Почему пиелонефрит во второй беременности реже проявляется. Симптомы, которые должны насторожить. Показания к оперативному лечению

Правильное питание очень важно для будущей мамы – особенно когда речь идет о беременности на фоне каких-либо хронических заболеваний. Какие же диеты доктор может назначить вам в качестве лечения?

Пиелонефрит - заболевание, вызванное проникновением болезнетворных бактерий в почки. В план лечения пиелонефрита у беременных обязательно включаются диете логические рекомендации.

Если возникновение пиелонефрита произошло в период беременности , родов и ранний послеродовый период, говорят о гестационном пиелонефрите. Острый пиелонефрит беременных проявляет себя как тяжелое инфекционное заболевание с повышением температуры тела до высоких цифр и другими проявлениями общей интоксикации организма: озноб, сильная головная боль, ломота во всем теле, тошнота, возможна рвота, учащение дыхания и пульса, потоотделение и последующее снижение температуры вплоть до нормальных цифр. Между ознобами с сопровождающими их температурными «пиками» отмечается вялость и адинамия. Несколько позже присоединяются ноющие, тянущие и порой интенсивные боли в поясничной области на стороне пораженной почки, которые могут отдавать в верхнюю часть живота, паховую область или бедро (по его внутренней поверхности). По ночам боли, как правило, усиливаются, особенно в положении лежа на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

Чаще в акушерской практике наблюдается хронический пиелонефрит с периодами обострения и стихания болезненного процесса. Для обострения характерны тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и нагрузках, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость, температура тела может повышаться незначительно или вовсе оставаться нормальной. Нередко женщина в обще не испытывает какого-либо недомогания, Во можно вообще отсутствие жалоб, когда на фоне видимого общего благополучия обнаруживаются характерные изменения в анализах мочи.

Проявления хронического пиелонефрита в различные периоды беременности имеют свои особенности. Если в первом триместре могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области, отдающие в нижние отделы живота, то во втором и третьем триместрах боли обычно менее интенсивны, однако такие явления, как отеки, повышение артериального давления, появление белка в моче, присоединяются чаще.

Болезненные проявления пиелонефрита при беременности касаются не только матери – даже на фоне ремиссии этого хронического заболевания, не говоря уже с его острых фазах, установлены нарушения состояния плаценты, что не может не сказаться на формировании и развитии плода.

Для установления диагноза, помимо клинических и объективных данных, необходимо проведение лабораторных исследований (крови, мочи, отделяемого из половых органов) и ультразвуковых исследований.

На течение беременности впервые возникши острый гестационный пиелонефрит оказывает менее выраженное неблагоприятное влияние, чем длительно текущий хронический процесс, даже вне обострения. Лечение гестационного пиелонефрита у беременных женщин проводят только в условиях стационара, так как возможно развитие тяжелых осложнений, угрожающих жизни матери и ребенка.

Таким больным рекомендуется постельный режим на время острых проявлений (4-6 дней), а в дальнейшем для улучшения пассажа мочи необходимо 2-3 раза в день принимать коленно-локтевое положение продолжительностью до 5 минут, также рекомендуется положение в постели на противоположном больной почке боку. В комплекс терапевтических мероприятий при остром пиелонефрите и обострении хронического включаются антибиотики.

Здоровое питание беременных

Вопреки установившемуся и, увы, неправильному мнению, при остром пиелонефрите или обострении хронического без проявлений позднего гестоза (повышения артериального давления, появления белка в моче, отеков) употребление жидкости ограничивать не следует, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме.

При острой стадии заболевания количество жидкости может быть увеличено до 2 л в сутки. Полезно пить клюквенный морс, так как клюква обладает легким мочегонным эффектом, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие, за счет подкисления мочи создаются неблагоприятные условия для размножения болезнетворных бактерий в мочевых путях. Количество поваренной соли специально не ограничивают. Ограничение жидкости показано лишь при появлении отеков.

Необходимо следить за функцией кишечника, так как запоры поддерживают воспаление в почках. При запорах рекомендуется вводить в рацион питания продукты, вызывающие послабление кишечника (чернослив, свеклу, компот из сухофруктов). Полезны витаминизированные отвары шиповника, клюквы, черной смородины. Мясо и рыбу отваривают, температура подаваемых блюд обычная.

Пиелонефрит: ч то есть при беременности

Хлеб и мучные изделия : пшеничный хлеб из муки I и II сорта, вчерашней выпечки или слегка подсушенный, диетический бессолевой хлеб, несдобное печенье и бисквит, блинчики и оладьи без соли.

Супы (250-400 г на прием): молочные (ограниченно) и вегетарианские с добавлением разваренных круп (геркулес, манная, рис, гречка, мелкая вермишель); супы на овощном отваре из свежих овощей с добавлением вермишели, свекольник. Муку для супов только подсушивают без жира. Супы заправляют сливками, нежирной сметаной, сливочным маслом, можно добавлять рубленую зелень.

Мясо и мясные продукты, рыба: около 100-150 г в день. Из нежирных сортов говядины и телятины, мясной и обрезной свинины, баранины, мяса кролика и птицы (курятина, индейка - без кожи) готовят паровые котлеты, кнели, рулеты, фрикадельки, зразы, паровые пудинги. Разрешается язык, который после отваривания можно запекать или обжаривать, делать заливные блюда. Можно употреблять нежирные виды рыбы (треска, хек, ледяная, судак, навага и др.) в отварном виде или в виде парового суфле (предварительно необходимо освободить рыбу от кожи). Из рыбы можно приготовить паровые котлеты, кнели, фрикадельки, рыбное пюре, рулеты, заливное.

Молоко и молочные продукты: цельное молоко (если нет проблем с аллергиями и его переносимостью); некислый творог, растертый с молоком и сахаром; творожные блюда (паровые или запеченные сырники, творожные паровые пудинги, суфле, запеканки без корочки); кефир или простокваша однодневные, некислая сметана, некислые и нежирные йогурты. Молоко можно добавлять в чай, кашу, готовить молочные супы, кисели, желе.

Яйца : 1-2 в неделю - всмятку, «в мешочек», в виде паровых омлетов или блюд из взбитых белков (снежки, меренги).

Жиры : сливочное несоленое масло, в том числе топленое, рафинированные растительные масла позволяются только как добавление в блюда. Крупы и макаронные изделия: любые крупы, вермишель и мелко рубленные отварные макароны.

Овощи и фрукты : овощи - в отварном, запеченном или сыром виде (картофель, морковь, цветная капуста, свекла, кабачки, тыква, огурцы); кольраби и земляная груша, натертые на терке, мелко шинкованный листовой салат; в ограниченном количестве - белокочанная капуста; зеленый лук, укроп, петрушка - как приправа к блюдам. Овощи можно готовить в виде пюре, паровых суфле, пудингов, котлет и др. Очень полезны (так как кроме необходимых солей и микроэлементов обладают собственным небольшим мочегонным эффектом) баклажаны, кабачки, патиссоны, свежие помидоры и огурцы, кресс-салат и салат листовой, морковь, яблоки, крыжовник, при переносимости - виноград. Рекомендуются пюре из слив, спелых и сладких ягод, сладкие сорта груш, ягоды, абрикосы и пр.

Закуски : салаты из отварных и свежих овощей и фруктов, мяса, рыбы. Колбасы рекомендуются только отварные типа докторской, молочной или диетической, несоленая ветчина без жира. Соусы: молочно-фруктовые, а также бешамель бе: панировки муки с добавлением небольшого количества сливочного масла, сметаны или сливок. Специи: в небольшом количестве - мелкорубленая зелень петрушки или укропа, лавровый лист корица, гвоздика.

Сладости : в случае чрезмерно быстрого набора ве-1 са их придется ограничить.

Напитки : некрепкий чай с молоком, соки из фруктов, ягод и овощей, разбавленные кипяченой водой, отвар шиповника, отвар из пшеничных отрубей с медом.

Чего нельзя при беременности

При пиелонефрите не рекомендуется употреблять: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, крем, пирожные с кремом; мясные, рыбные, грибные и бобовые бульоны; жирные сорта мяса и рыбы, колбасы, рыбные и мясные консервы, копчености, сосиски, икру, сыры; бобовые, лук, чеснок, редьку, редис, щавель, шпинат, соленые, маринованные и квашеные овощи, грибы; шоколад, крепкий кофе, какао; минеральные воды (богатые натрием); перец красный и черный, горчицу, хрен, уксус, майонез, кетчуп, алкогольные напитки.

Так же при пиелонефрите во время беременности в сочетании с проявлениями позднего гестоза соль и жидкость ограничивают так же, как при лечении позднего гестоза. Необходимо уменьшить потребление жидкости до 800 мл в сутки. Под ограничения попадает и поваренная соль; чтобы не путаться в суточных граммах, просто не досаливайте блюда для себя. При осложненном пиелонефрите следует исключить картофель макароны, шлифованный рис. изделия из муки тонкого помола. Враг вам и друг отекам – сахар, все сладкое, кондитерское, а также те продукты, которые, быстро перевариваясь, превращаются в этот самый сахар. За счет сахара начинает быстро увеличиваться вес, а на фоне развития позднего гестоза интенсивность этого процесса возрастает, отеки легче возникают в избыточно развитой подкожной жировой клетчатке. Увлечение рафинированными продуктами увеличивает риск нарушения обмена сахара в организме, с последующим возможным развитием сахарного диабета. Отеки, пиелонефрит и ожирение вместе взятые не просто увеличивают а умножают риск повышения артериального давления. О влиянии артериальной гипертензии и сахарного диабета на течение беременности мы уже говорили на страницах нашей рубрики, а об ожирении расскажем в следующем номере.

Своевременное и правильно проводимое лечение пиелонефрита поможет преодолеть все трудности этого заболевания, оно способствует нормальному течению беременности и рождению здорового ребенка.

Возможно, вам будут интересны статьи

Гестационный пиелонефрит - так называют довольно распространенное заболевание почек, развивающееся во время беременности. Страдают недугом, как правило, женщины, впервые решившие стать мамами: организм испытывает стресс и наиболее подвержен инфекциям.

Пиелонефрит не только создает физиологические неудобства. Прогрессирование заболевания во время беременности приводит к ряду серьезных осложнений, вплоть до выкидыша.

Избежать проблем поможет своевременная диагностика и комплекс лечебных мероприятий, назначаемых врачом.

Пиелонефрит: характеристика и виды заболевания

Пиелонефрит относится к разряду инфекционных болезней. Возбудителями выступают патогенные микроорганизмы (чаще энтеробактерии и различные кокки). Проникая через кровь и мочеточники в почки, бактерии вызывают воспалительные очаги в интерстициальных тканях, лоханках, чашечках.

важно Если вовремя не начать лечение, в процесс будут постоянно вовлекаться новые паренхимы с образованием рубцов на месте отмерших участков. Это в итоге может привести к возникновению почечной недостаточности.

Диагностируют два вида пиелонефрита:

• острый, при котором в почечных лоханках и чашечках развивается гнойный воспалительный процесс. Возникает, как правило, в одной почке, при беременности - в правой;
• хронический, являющийся следствием недостаточной терапии острого заболевания. Иногда возникает как осложнение других воспалительных процессов (например, цистита) или гинекологических проблем. Чаще бывает двухсторонним.

Причины болезни у беременных

Прямой причиной болезни являются микробы, попадающие в ткани. Беременность врачи относят к одному из основных факторов риска развития пиелонефрита. Это обусловлено рядом взаимосвязанных обстоятельств.

• Физиологические особенности. Матка женщины увеличивается в размере, сдавливает мочевыводящие пути, что затрудняет отток биологической жидкости. В переполненном мочевом пузыре повышается давление. Происходит явление, известное как пузырно-мочевой рефлюкс: обратный заброс урины в мочеточник.
• Изменение гормонального фона. Продуцируемый плацентой прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру мочевого пузыря, провоцирует гипотонус мочеточников, растяжение почечных лоханок. Защитные функции организма ослабевают.
• Гнойные и инфекционные заболевания (фурункулез, хронический тонзиллит) снижают иммунитет и без того ослабленного организма. Отсутствие защитных механизмов способствуют легкому проникновению бактериальной микрофлоры.

Застоявшаяся жидкость - идеальная среда для размножения бактерий.

Симптомы заболевания

Один из основных признаков пиелонефрита - боли в области поясницы. Нередко будущие мамы не заостряют на них внимания, приписывая неприятные ощущения возросшей нагрузке на позвоночник.

важно Боль при беременности обычно возникает с правой стороны и носит локальный характер.

Нельзя откладывать визит к врачу при следующих симптомах:

• повышение температуры тела, озноб;
• затрудненное мочеиспускание, нередко сопровождающееся резкими болями;
• замутненная моча, иногда с гнойными выделениями;
• нарушение работы пищеварительной системы;
• боль в области почек усиливается при движении или постукивании.

важно Хроническое заболевание может проходить бессимптомно, проявляя себя только ноющими поясничными болями. Иногда наблюдается повышение температуры в утренние и вечерние часы.

Диагностика пиелонефрита

Симптомы пиелонефрита схожи с другими воспалительными и инфекционными заболеваниями. Правильно поставить диагноз помогут исследования:

• : показывает структурное изменение почек; метод безопасен для плода (в отличие от );
• : общий, по Нечипоренко, проба Зимницкого - самые надежные методы диагностики. Помогают выявить бессимптомное заболевание по наличию в моче бактерий, белков, лейкоцитов, оценить функциональное состояние почек, эффективность проводимой терапии;
• биохимический анализ крови важен для обнаружения повышенного содержания мочевины и остаточного азота - симптомов воспаления почек.

Диагностику пиелонефрита проводят в стационарных условиях.

Чем опасен пиелонефрит во время беременности

Опасность пиелонефрита для будущей матери и плода оценивают по степени риска:

• I степень характеризуется острым не осложненным воспалением; легко поддается лечению; при своевременной терапии болезнь не представляет угрозы, но в запущенном состоянии возможно инфицирование плода;
• II степень обычно возникает при обострении хронического пиелонефрита, присутствующего в анамнезе будущей матери. Характеризуется частыми осложнениями. При своевременной терапии прогноз благоприятный;
• III степень болезни представляет серьезную угрозу жизни для беременной женщины. Обычно это связано с развитием тяжелой почечной недостаточности, позднего токсикоза. Сюда же относят пиелонефрит единственной почки. Беременность в этом случае противопоказана.

важно Пиелонефрит может спровоцировать внутриутробное инфицирование плода, стать причиной преждевременных родов. В тяжелом случае вызвать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке.

Обострение пиелонефрита во время беременности

Обострение заболевания во время беременности чаще наблюдается при хроническом вторичном пиелонефрите, который сопровождается другими воспалительными процессами в мочеполовой системе или возникает как осложнение после перенесенной инфекции.

Острый пиелонефрит проявляется обычно на 20–30 неделе. Может быть вызван обструкцией мочевыводящих путей.

Обострение пиелонефрита нередко является причиной . Состояние плохо поддается лечению. Вызывает осложнения в виде нарушении функции плаценты, развитию внутриутробной патологии плода.

Лечение пиелонефрита на ранних и поздних сроках беременности

Пиелонефрит относится к заболеваниям, требующим незамедлительной терапии. Мероприятие направлено на уничтожение патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс. Задачу могут решить антибиотики. Сложность лечения обусловлена необходимостью учитывать влияние антибактериальных средств на плод. Большинство препаратов представляют угрозу для будущего ребенка.

Методы лечения зависят от формы пиелонефрита и срока беременности:

• полусинтетические антибиотики группы пенициллинов (ампициллин, амоксициллин) считаются достаточно безопасными, но они не отличаются высокой эффективностью. Назначают в первом триместре, когда плод особо уязвим. Применяют для лечения легкой степени воспаления;
• антибиотики группы макролидов (эритромицин) или цефалоспоринового ряда (цефалексин, цефтазидим) можно принимать со второго триместра. Назначают для лечения хронического заболевания в стадии обострения строго под лабораторным контролем биохимических показателей;
• спазмолитические препараты не только облегчают боль, но и снимают воспаление. В первом триместре можно принимать но-шпу, парацетамол: препараты проникает через плаценту, но для плода безопасны. Со второго триместра назначают спазмалгон, баралгин;
• специальный комплекс упражнений позволяет снизить давление на мочеточники, восстановить движение мочи;
• назначают с первого триместра для восстановления иммунитета;
• фитотерапию используют с первого триместра параллельно с антибиотиками как вспомогательное средство. Хорошо зарекомендовали себя специальные аптечные фитосредства: , фитолизин и другие.

важно Сульфаниламиды, тетрациклины, аминогликозиды смертельно опасны для плода. Прием этих препаратов запрещен на любом сроке беременности.

Профилактика пиелонефрита

Снизить вероятность развития пиелонефрита поможет соблюдение женщиной личной гигиены, отказ от вредных привычек, правильное питание. Необходимо устранить инфекционные очаги (например, кариес).

При наличии у будущей мамы в анамнезе хронического пиелонефрита или цистита врач, помимо особого наблюдения, может назначить:

• растительные антисептики (канефрон Н);
• препараты для стимулирования иммунитета (кордицепс);
• фитотерапию;
• лабораторные анализы.

Пиелонефрит после родов

Обострение пиелонефрита может произойти в послеродовом периоде. Заболевание характеризуется повышением температуры, болезненным мочеиспусканием.

По результатам анализов крови и мочи назначают антибиотики и инфузионную терапию.

важно При приеме антибиотиков запрещено грудное вскармливание.

Пиелонефрит при беременности (особенно с гнойно-деструктивными поражениями почек) в последние годы регистрируют намного чаще, чем у беременных в других странах.

Рост распространенности пиелонефрита при беременности и его осложнений связан с неблагоприятными экологическими и социальными факторами, создающими условия для снижения защитных механизмов беременной. Их срыву способствуют также переутомление, авитаминоз, снижение иммунитета, сопутствующие инфекционные заболевания и другие факторы.

Код по МКБ-10

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Причины пиелонефрита при беременности

Пиелонефрит при беременности относят к заболеваниям, оказывающим неблагоприятное воздействие, как на организм матери, так и на развивающийся плод. Его возникновение может привести к таким серьёзным осложнениям, как гнойно-некротическое поражение почки и сепсис. При пиелонефрите при беременности увеличивается вероятность преждевременных родов, выкидышей, внутриутробной гибели плода и других акушерских осложнений. При обследовании в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности у многих женщин обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, нефросклероз, артериальную гипертензию и др.

Острый пиелонефрит может возникать во время беременности, родов и ближайшего послеродового периода, в связи с чем это осложнение чаще всего называют острым гестационным пиелонефритом.

Выделяют острый гестационный пиелонефрит беременных (обнаруживают чаще всего), рожениц и родильниц (послеродовый пиелонефрит).

До 10% беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболевания. Среди них преобладают карбункулы, их сочетание с апостемами и абсцессы. У большинства беременных развивается односторонний острый пиелонефрит, при этом правосторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще, чем левосторонний. В настоящее время пиелонефрит занимает второе место по частоте среди экстрагенитальных заболеваний у беременных. Пиелонефритом при беременности чаще страдают женщины во время первой беременности (70-85%) и первородящие, чем повторнородящие. Это объясняют недостаточностью механизмов адаптации к иммунологическим, гормональным и другим изменениям, присущим организму женщины во время гестационного периода.

Чаще пиелонефрит при беременности возникает во II и III триместрах беременности. Критическими сроками его развития считают 24-26-ю и 32-34-ю нед беременности, что можно объяснить особенностями патогенеза заболевания у беременных. Реже пиелонефрит при беременности манифестирует во время родов. Пиелонефрит родильниц возникает обычно на 4-12-й день послеродового периода.

Причины пиелонефрита при беременности разнообразны: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Наиболее часто острый пиелонефрит во время беременности вызывают условно-патогенные микроорганизмы кишечной группы (кишечная палочка, протей). В большинстве случаев он возникает как продолжение пиелонефрита детского возраста. Активизация воспалительного процесса зачастую происходит в период полового созревания или в начале половой жизни (при возникновении дефлорационного цистита и беременности). Этиологический микробный фактор одинаков для всех клинических форм пиелонефрита при беременности, а инфекцию мочевых путей в анамнезе встречают более чем у половины женщин, страдающих пиелонефритом при беременности.

Бессимптомная бактериурия, обнаруживаемая у беременных. - один из факторов риска развития заболевания. Непосредственно бактериальный агент не вызывает острый пиелонефрит, однако бактериурия у беременных может привести к пиелонефриту при беременности. Бессимптомную бактериурию отмечают у 4-10% беременных, а у 30-80% последних обнаруживают острый пиелонефрит. Бактериурия у беременной - один из факторов риска развития пиелонефрита у родившихся детей. Она опасна для матери и плода, так как может привести к преждевременным родам, преэклампсии и гибели плода. Известно, что моча беременной - хорошая среда для размножений бактерий (особенно кишечной палочки). Именно поэтому особое значение для предупреждения возможных осложнений приобретает своевременное обнаружение и лечение бактериурии.

На частоту возникновения бессимптомной бактериурии у беременных влияет половая активность женщины до беременности, наличие различных пороков развития мочевых путей, нарушение личной гигиены.

Патогенез

В патогенезе пиелонефрита при беременности играют роль различные факторы, при этом механизмы гемо- и уродинамических нарушений могут изменяться в зависимости от сроков беременности. Важная роль в патогенезе пиелонефрита при беременности принадлежит нарушениям уродинамики верхних мочевыводящих путей, причинами которых могут быть как гормональные, так и компрессионные факторы. В ранние сроки беременности отмечают изменение соотношения половых гормонов с последующим нейрогуморальным воздействием на альфа- и бета-адренорецепторы, приводящим к снижению тонуса верхних мочевыводящих путей. Ведущим патогенетическим фактором пиелонефрит при беременности в более поздние сроки беременности считают механическое давление матки на мочеточники.

Кроме вышеперечисленных механизмов, важную роль в развитии пиелонефрита при беременности играют уродинамические изменения верхних мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, угнетение иммунной системы и генетическая предрасположенность.

Дилатацию ЧЛС отмечают с 6-10-й нед беременности и наблюдают почти у 90% беременных. Именно в эти сроки наступает гормональная диссоциация: содержание в крови эстрона и эстрадиола в значительной степени возрастает на 7-13-й нед, а прогестерона - на 11-13-й нед беременности. На 22-28-й нед беременности увеличивается концентрация в крови глюкокортикоидов. Установлено, что воздействие прогестерона на мочеточник подобно бета-адренергической стимуляции и приводит к гипотонии и дискинезии верхних мочевыводящих путей. При повышении уровня эстрадиола уменьшается альфа-рецепторная активность. Из-за нарушения равновесия гормонов возникает расстройство уродинамики верхних мочевыводящих путей, снижается тонус ЧЛС и мочеточников и замедляется их кинетическая реакция.

Нарушение оттока мочи вследствие атонии мочевыводящих путей приводит к активации патогенной микрофлоры, а возможные при этом пузырно-лоханочно-мочеточниковые рефлюксы способствуют проникновению микроорганизмов в межуточное вещество мозгового слоя почечной паренхимы.

Таким образом, у беременных воспалительные изменения почек вторичны и связаны с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей вследствие гормонального дисбаланса.

Изменение концентрации эстрогенов способствует росту патогенных бактерий, и прежде всего кишечной палочки, что вызвано снижением функции лимфоцитов. При этом пиелонефрита, как такового, может и не быть, возникает лишь бактериурия. В дальнейшем на фоне нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей развивается пиелонефрит. Нарастание концентрации глюкокортикоидов в крови на 22-28-й нед беременности способствует активизации начавшегося ранее латентного воспалительного процесса в почках.

В поздние сроки беременности к нарушению оттока мочи из почек приводит сдавление увеличенной маткой нижних отделов мочеточников (особенно правого). Нарушения уродинамики мочевыводящих путей во второй половине временности, когда чаще всего возникает острый пиелонефрит, большинство второе объясняют динамическими анатомо-топографическими взаимоотношениями между передней брюшной стенкой, маткой с плодом, тазовым костным кольцом и мочеточниками.

Сдавление мочеточника увеличенной и ротированной вокруг продольной оси вправо маткой способствует дилатации верхних мочевыводящих путей и развитию пиелонефрита. Установлено, что расширение верхних мочевыводящих путей возникает уже на 7-8-й нед. беременности, когда ещё отсутствует механическое воздействие беременной матки на мочеточник. Считают, что чем больше степень дилатации верхних мочевыводящих путей, тем выше риск развития пиелонефрит при беременности. В той или иной степени выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника до перекреста с подвздошными сосудами наблюдают у 80% беременных и у 95% первородящих.

Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей у беременных нередко связано с предлежанием плода. Так, например, сдавление мочеточников отмечают у большинства беременных с головным предлежанием плода и не регистрируют при ягодичном или поперечном положении последнего. В некоторых случаях нарушение пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей у беременных может быть связано с синдромом правой яичниковой вены. В этом случае мочеточник и правая яичниковая вена имеют общую соединительнотканную оболочку. При увеличении диаметра вены и повышении давления в ней при беременности происходит сдавление правого мочеточника в средней трети, приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Расширение правой яичниковой вены может быть связано с тем, что она под прямым углом впадает в почечную вену. Синдром правой яичниковой вены объясняет более часто встречающееся развитие острого правостороннего пиелонефрита у беременных.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс один из патогенетических механизмов развития пиелонефрита при беременности. Пузырно-лоханочный рефлюкс отмечают почти у 18% клинически здоровых беременных, в то время как у беременных, ранее перенёсших острый пиелонефрит, распространённость его составляет более 45%.

Исследования последних лет показали, что к несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных приводят как гормональная дискорреляция, так и поражение базальных мембран лейомиоцитов мочевыводящих путей на всех уровнях. Разрыв свода чашечки следствие лоханочно-почечного рефлюкса и мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и мочевого синуса, возникшая в результате этого, сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и гипоксией органа, что также создаёт благоприятную почву для развития пиелонефрита.

В норме при наполнении мочевого пузыря естественным путём до физиологического позыва на мочеиспускание напряжение брюшного пресса и опорожнение мочевого пузыря не вызывает дилатации чашечно-лоханочной системы, т.е. рефлюкса нет.

По данным УЗИ различают следующие типы пузырно-мочеточникового рефлюкса у беременных:

• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение чашечно-лоханочной системы, но в течение 30 мин после опорожнения чашечно-лоханочной системы почки полностью сокращается;
• при напряжении брюшного пресса и наполнении мочевого пузыря до возникновения физиологического позыва или после мочеиспускания отмечают расширение чашечно-лоханочной системы, но в течение 30 мин после опорожнения чашечно-лоханочной системы опорожняется только наполовину от первоначального размера;
• чашечно-лоханочная система расширена до мочеиспускания, а после него ретенция ещё более увеличивается и к первоначальным размерам через 30 мин не возвращается.

При беременности происходит перестройка лимфоидных органов, что связано с мобилизацией супрессорных клеток. Беременность сопровождается инволюцией вилочковой железы, уменьшение массы которой в 3-4 раза по сравнению с исходной происходит уже к 14-м сут беременности. Гипотрофия железы сохраняется более 3 нед после родов.

Существенно снижается не только количество Т-клеток, но и их функциональная активность, что связывают с прямым и опосредованным (через надпочечники) влиянием на неё стероидных половых гормонов. У беременных, страдающих острым пиелонефритом, более выражено снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение содержания В-лимфоцитов, чем у женщин с нормально протекающей беременностью. Нормализация этих показателей в процессе лечения может служить критерием выздоровления. У беременных с острым пиелонефритом отмечают не только снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного индекса, но и угнетение неспецифических факторов защиты (снижение содержания компонентов комплемента и лизоцима).

В ближайшем послеродовом периоде не только сохраняются прежние факторы риска развития острого пиелонефрита, что и во время беременности, но и возникают новые:

• медленное сокращение матки, способной еще 5-6 дней после родов создавать компрессию мочеточников;
• гормоны беременности, сохраняющиеся в организме матери до 3 мес после родов и поддерживающие дилатацию мочевыводящих путей;
• осложнения послеродового периода (неполная отслойка плаценты, кровотечения, гипо- и атония матки);
• воспалительные заболевания половых органов:
• урологические осложнения раннего послеродового периода (острая задержка мочеиспускания и длительная катетеризация мочевого пузыря).

Довольно часто острый послеродовый пиелонефрит обнаруживают у родильниц, перенёсших острый гестационный пиелонефрит во время беременности.

Симптомы пиелонефрита при беременности

Симптомы пиелонефрита при беременности в последние годы изменилась, что затрудняет раннюю диагностику. Симптомы острого пиелонефрита беременных обусловлены развитием воспаления на фоне нарушенного оттока мочи из почки. Начало заболевания обычно острое. Если острый пиелонефрит развивается до 11-12 нед беременности, то у больных преобладают общие симптомы воспаления (лихорадка, озноб, потливость, высокая температура тела, головная боль). Отмечают слабость, адинамию, тахикардию. В более поздние сроки беременности возникают и локальные симптомы пиелонефрита при беременности (боль в поясничной области, болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, макрогематурия). Боль в поясничной области может иррадиировать в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы.

Гектическое повышение температуры, возникающее у больных через определённые промежутки времени, можно связать с формированием в почке гнойных очагов и бактериемией. При родах симптомы пиелонефрита при беременности завуалированы реакцией организма на родовой акт. У некоторых женщин с острым пиелонефритом родильниц ошибочно диагностируют эндометрит, периметрит, сепсис, аппендицит. Обычно он возникает на 13-14-й день после родов и характеризуется напряжением, болью в мышцах правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу, высокой температурой, ознобом, нечёткими симптомами раздражения брюшины, что нередко служит поводом для проведения аппендэктомии.

Диагностика пиелонефрита при беременности

Применение многих методов диагностики острого гестационного пиелонефрита во время беременности ограничено. Особенно это касается рентгенологического обследования. Лучевая нагрузка на плод не должна превышать 0,4-1,0 рад. Однако экскреторная урография Даже в таком режиме представляет серьёзную угрозу для него. Известно, что при облучении от 0,16 до 4 рад (средняя доза - 1,0 рад) опасность развития у ребёнка лейкемии возрастает почти в два раза, а риск развития злокачественных новообразований у новорождённых - в три раза и более. Экскреторную урографию применяют у беременных лишь в исключительных случаях - при крайне тяжёлых формах пиелонефрита при беременности. Обычно её назначают лишь тем больным, которым по медицинским показаниям будет выполнено прерывание беременности.

Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования рекомендуют применять только в ближайшем послеродовом периоде для диагностики послеродового пиелонефрита.

Лабораторные исследования обязательный метод диагностики пиелонефрита при беременности, в их комплекс включают общий анализ мочи и крови, бактериологический анализ крови с определением степени бактериурии и чувствительности выделенных организмов к антибиотикам, определение функциональной активности тромбоцитов

Наиболее информативные и объективные критерии тяжести острого пиелонефрита - показатели свёртывающей системы крови и иммунологических тестов. лейкоцитарный индекс интоксикации и содержание среднемолекулярных пептидов.

Предложен метод расчёта температуры почек по их микроволновому излучению. который совершенно безвреден для матери и плода и может быть использован в качестве дополнительного метода диагностики пиелонефрита при беременности.

Инструментальные методы диагностики пиелонефрит при беременности, в том числе катетеризацию мочеточников и почечных лоханок, применяют редко. Опасным считают даже выполнение беременным надлобковой пункции мочевого пузыря для взятия мочи на анализ, что связано с возможным изменением топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов во время беременности.

Не рекомендована катетеризация мочевого пузыря, так как всякое проведение инструмента по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь чревато заносом инфекции из передней в заднюю часть мочеиспускательного канала и мочевой пузырь. Однако если в лечебных целях предполагают ввести мочеточниковый катетер или стент, то для получения мочи из поражённой почки (для селективного исследования) целесообразна предварительная катетеризация мочеточников.

Ведущая роль в диагностике пиелонефрита при беременности принадлежит УЗИ почек. Оно позволяет не только определить степень дилатации верхних мочевыводящих путей и состояние почечной паренхимы. но и обнаружить косвенные признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. При УЗИ определяют ореол разрежения вокруг почки, ограничение её подвижности. уменьшение дилатации верхних мочевыводящих путей в различных положениях тела. К ультрасонографическим признакам пиелонефрита при беременности относяг увеличение размеров почки, снижение эхогености паренхимы, возникновение очагов пониженной эхогенности овально-округлой формы (пирамиды) и уменьшение подвижности почки.

Иногда отмечают увеличение толщины паренхимы почки до 2,1±0,3 см и повышение её эхогености. При карбункулах и абсцессах определяют неоднородность паренхимы в сочетании с неравномерностью её толщины, очаги эхогенности диаметром 1,7-2,7 см. полное отсутствие подвижности почки при глубоком дыхании и расширение ЧЛС. Современные ультразвуковые аппараты предоставляют возможность количественной оценки эхоплотности, которую широко используют при диагностике пиелонефрита при беременности.

Другой метод количественной оценки допплерография с определением индекса интенсивности и пульсативности, систоло-диастолического отношения объёмной скорости кровотока и диаметра почечной артерии.

Диагностика деструктивных форм пиелонефрита при беременности представляет значительные трудности и основана на клинических, лабораторных и ультразвуковых данных, проанализированных в динамике. Ведущий критерий тяжести состояния выраженность интоксикации. Тревожными признаками, указывающими на деструктивные изменения в почке, считают постоянно высокую температуру тела, резистентную к антибиотикотерапии. повышение концентрации креатинина и билирубина в крови. При карбункуле почки визуализируют крупноочаговые участки паренхимы с повышением или понижением эхогенности (в зависимости от фазы развития процесса) и деформацию наружного контура почки. Абсцесс почки определяют в виде округлого образования с содержимым пониженной эхогенности.

Лечение пиелонефрита при беременности

В последние годы частота осложненных форм пиелонефрита при беременности, требующих оперативного лечения, остаётся высокой. При обследовании женщин в отдалённые сроки после перенесённого пиелонефрита при беременности часто обнаруживают хронический пиелонефрит, нефролитиаз, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность и другие заболевания, поэтому проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения пиелонефрита при беременности считают весьма актуальными.

Лечение пиелонефрита при беременности осуществляется только в стационарных условиях. Ранняя госпитализация больных способствует улучшению результатов лечения.

Лечебные мероприятия при пиелонефрите при беременности начинают с восстановления оттока мочи из почечной лоханки. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или в коленно-локтевое положение. Одновременно назначают спазмолитические средства: баралгин (по 5 мл внутримышечно), дротаверин (по 2 мл внутримышечно), папаверин (по 2 мл 2% раствора внутримышечно).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент. Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию. Чрескожная нефростомия имеет определённые преимущества по сравнению с внутренним дренированием:

• формируют хорошо контролируемый короткий наружный дренирующий канал;
• дренирование не сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом:
• уход за дренажем прост, нет необходимости в повторных цистоскопиях для его замены.

Вместе с тем чрескожная нефростомия сопряжена с определённой социальной дезадаптацией. На фоне восстановления оттока мочи из лоханки проводят антибактериальное лечение, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию. При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и возможное токсическое влияние на организм матери и плода. При гнойно-деструктивных формах пиелонефрита при беременности выполняют оперативное лечение, чаще - органосохраняющее (нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов), реже - нефрэктомию.

При выборе способа дренирования верхних мочевыводящих путей при пиелонефрите при беременности необходимо учитывать следующие факторы:

• длительность атаки пиелонефрита;
• особенности микрофлоры;
• степень дилатации чашечно-лоханочной системы;
• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• сроки беременности.

Наилучших результатов дренирования мочевыводящих путей достигают при сочетании позиционной и антибактериальной терапии, удовлетворительных - при установке стента, а наихудших - при катетеризации почки обычным мочеточниковым катетером (может выпадать, в связи с чем необходимо многократное повторение процедуры).

На фоне восстановленного оттока мочи из почки проводят консервативное лечение пиелонефрита при беременности, которое включает этиологическую (антибактериальную) и патогенетическую терапию. В комплекс последней включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ангиопротекторы и салуретики. Следует учитывать особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, их способность проникать через плаценту, в грудное молоко. При лечении пиелонефрита у родильниц возможна сенсибилизация новорождённого вследствие поступления в организм антибиотиков с молоком матери. Женщинам с пиелонефритом при беременности предпочтительно назначать природные и полусинтетические пенициллины (лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств) и цефалоспорины. В последние годы более широкое применение получили макролидные антибиотики (рокситромнцнн, кларитромицнн, джозамицин и др.).

Пипемидовая кислота (уротрактин), относящаяся к группе хинолонов. лишь в незначительном количестве проникает через плаценту. Содержание препарата в молоке родильниц через 2 ч после приёма дозы 250 мг не превышает 2,65 мкг/мл а затем постепенно снижается и через 8 ч не определяется вовсе. Аминогликозиды следует вводить с осторожностью и не более десяти дней. Сульфаниламиды не рекомендовано применять в течение всей беременности. Гентамицин назначают с осторожностью, так как возможно поражение VIII черепного нерва у плода.

Лечение осложнённых форм пиелонефрита при беременности беременных остаётся одной из трудных задач для урологов и акушеров-гинекологов. Единой классификации осложнений заболевания нет. Кроме того, отмечена тенденция к росту распространённости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита при беременности. среди возможных причин которого можно выделить частое инфицирование высоковирулентными грамотрицательными микроорганизмами, иммунодефицитные состояния, позднюю диагностику заболевания и несвоевременное начало лечение.

Важный компонент дезинтоксикационной терапии при осложнённых формах пиелонефрита при беременности - применение экстракорпоральных методов детоксикации. например плазмафереза. Достоинства метода: простота выполнения, хорошая переносимость больными, отсутствие противопоказаний к его применению у беременных. При плазмаферезе происходит устранение дефицита клеточного и гуморального иммунитета. Уже после первого сеанса у большинства больных нормализуется температура тела, уменьшается выраженность клинических и лабораторных признаков интоксикации, улучшается самочувствие; наступает стабилизация состояния больных, что позволяет произвести оперативное вмешательство с минимальным риском.

В комплексное лечение пиелонефрита при беременности рекомендовано включать ультрафиолетовое облучение аутокрови. Наиболее эффективно ранее применение этого метода (до перехода серозной стадии заболевания в гнойную).

Показания к оперативному лечению пиелонефрита при беременности:

• неэффективность антибактериальной терапии в течение 1-2 сут (нарастание лейкоцитоза, увеличение количества нейтрофилов в крови и СОЭ, повышение концентрации креатинина);
• обструкция мочевыводящих путей, обусловленная конкрементами;
• невозможность восстановления уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Только выполнение ранних и адекватных по объёму операций у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом способно купировать инфекционно-воспалительный процесс в почке и обеспечить нормальное развитие плода.

Выбор метода операции зависит от особенностей клинического течения пиелонефрита при беременности: степени выраженности интоксикации, поражения других органов, макроскопических изменений почек. Своевременное выполнение оперативного вмешательства в большинстве случаев позволяет сохранить почку и предотвратить развитие септических осложнений.

При гнойно-деструктивных изменениях, ограниченных 1-2 сегментами почки, адекватным методом оперативного лечения считают нефростомию и декапсуляцию почки. При распространённом гнойно-деструктивном поражении органа и тяжёлой интоксикации, угрожающей жизни беременной и плода, наиболее обоснована нефрэктомия. У 97,3% беременных применение различных оперативных вмешательств позволило достичь клинического излечения гнойно-деструктивного пиелонефрита.

Прерывание беременности при пиелонефрите при беременности осуществляют редко. Показания к нему:

• гипоксия плода;
• острая почечная недостаточность и острая печёночная недостаточность;
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыш или преждевременные роды;
• гипертензия у беременной;
• тяжёлый гестоз (при безуспешной терапии в течение 10-14 дней).

Рецидивирование заболевания отмечают у 17-28% женщин при неполноценном или поздно начатом лечении. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендовано диспансерное наблюдение за женщинами, перенёсшими пиелонефрит при беременности, тщательное обследование их после родов, позволяющее своевременно диагностировать различные урологические заболевания, предупредить осложнения, а также спланировать последующие беременности.

Опытным акушерам-гинекологам известно, что гестационный пиелонефрит у беременных представляет опасность как для плода, так для будущей мамы. Это заболевание, при котором воспаляется чашечно-лоханочная система органа и поражаются канальцы. При отсутствии своевременной помощи данная патология приобретает затяжное течение и может стать причиной развития почечной недостаточности.

Пиелонефритом называется инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением интерстициальной ткани с вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Распространенность этой патологии среди беременных достигает 7%. Различают 3 степени тяжести пиелонефрита. При легкой форме развивается острое воспаление. Осложнения отсутствуют. При своевременном лечении беременность и роды протекают без осложнений.

Пиелонефрит 2 степени тяжести часто протекает в хронической форме. В 20–30% случаев он приводит к осложнениям. Наиболее тяжело протекает гестационный пиелонефрит 3 степени. На его фоне развиваются вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия и почечная недостаточность. В данной ситуации имеется риск для ребенка. Если заболевание выявлено до зачатия ребенка, то беременность не рекомендуется ввиду большого риска.

Основные этиологические факторы

Гестационный пиелонефрит при беременности развивается по нескольким причинам. Основными предрасполагающими факторами являются:

• застой мочи;
• рефлюкс в результате снижения тонуса мочевого пузыря и мочеточников;
• проникновение инфекции;
• гормональная перестройка;
• сдавливание мочеточников увеличенной маткой;
• мочекаменная болезнь;
• нарушение циркуляции крови;
• цистит;
• уретрит;
• наличие сахарного диабета;
• иммунодефицит;
• дистопия;
• катетеризация.

В большинстве случаев воспаление почек выявляется во 2 и 3 триместрах. Чаще всего в качестве возбудителей пиелонефрита выступают бактерии (кишечные палочки, кокки). Их активному распространению способствует повышение в крови уровня прогестерона. Этот гормон снижает тонус мочеточников и пузыря.

Выведение мочи затрудняется. Защитные механизмы не срабатывают, и микробы накапливаются, проникая в почки восходящим путем. Иногда бактерии распространяются через кровь и лимфу. Это возможно при наличии других инфекционных заболеваний. Пиелонефрит у беременных возникает при сдавливании тканей почки увеличенной маткой.

Реже заболевание вызывают вирусы и грибки. Занесение инфекции возможно во время катетеризации. Пиелонефрит чаще развивается у женщин, которые не соблюдают правила интимной гигиены, мало пьют, имеют ИППП и эндокринные заболевания. В группу риска входят женщины 18–30 лет, ранее не рожавшие.

Патогенез развития болезни

Воспаление почек по типу пиелонефрита имеет сложный механизм. В основе лежит нарушение уродинамики (нормального тока мочи). Этому способствуют компрессионные и гормональные факторы. В начале беременности происходит перестройка организма. Изменяется соотношение эстрогенов и прогестерона.

Последний действует на адренорецепторы верхних мочевыводящих органов. Это приводит к гипотонии. Следствие - застой мочи. На 7–13 день увеличивается выработка эстрадиола. Он нарушает альфа-рецепторную активность. На поздних сроках гестации основным звеном патогенеза развития пиелонефрита является компрессия тканей почки маткой. Немаловажную роль играют следующие факторы:

• наследственная предрасположенность;
• снижение иммунного статуса;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Во время беременности снижается активность лимфоцитов. Изначально развивается бактериурия, которая при отсутствии лечения приводит к поражению почек. Заболевание чаще выявляется у женщин с головным предлежанием плода. Если имеется синдром правой яичниковой вены, то происходит сдавливание средней трети правого мочеточника. В данном случае развивается острый пиелонефрит.

Признаки пиелонефрита у беременных

Болезнь чаще всего начинается остро. При пиелонефрите до 12 недели беременности наблюдаются следующие симптомы:

• лихорадка;
• повышенная потливость;
• озноб;
• тахикардия;
• адинамия;
• слабость;
• односторонняя или двусторонняя боль в пояснице;
• странгурия;
• ощущение переполнения мочевого пузыря.

Очень часто воспаление почек сочетается с циститом и уретритом. Боль при гестационном пиелонефрите односторонняя. Лишь иногда в процесс вовлекаются обе почки. Боль отдает в гениталии, паховую зону и верх живота. Она различной интенсивности. Инфекция всегда провоцирует появление симптомов интоксикации.

Наиболее бурно протекает гнойно-деструктивная форма заболевания. Для нее характерна гектическая лихорадка. Температура повышается через определенное время. При поколачивании по краю реберной дуги выявляется положительный симптом Пастернацкого. Иногда возникают тошнота и рвота. У женщин ухудшается аппетит.

Урина приобретает красноватый оттенок. Этот признак наблюдается не всегда. Он свидетельствует о появлении в моче крови. Урина мутнеет. При сочетании пиелонефрита с циститом микции становятся частыми. Возможна боль в лобке. Хроническая форма заболевания протекает бессимптомно или со скудной клинической картиной.

Опасность пиелонефрита для плода

Каково влияние на плод этого заболевания, известно не всем. Запущенный пиелонефрит может стать причиной сепсиса. Это опасное осложнение, при котором бактерии и их токсины распространяются и поражают все органы и системы. Микробы проникают через плацентарный барьер и могут стать причиной выкидыша.

Другими негативными последствиями являются внутриутробное инфицирование и преждевременные роды. Наиболее опасным осложнением является инфекционно-токсический шок. Он развивается очень редко. Причиной нарушения развития малыша может стать гестоз. Это осложнение беременности, характеризующееся отечным синдромом, высоким давлением и протеинурией. Дети, рожденные от больных пиелонефритом матерей, могут быть слабыми и недоношенными.

План обследования беременных

Лечение беременных нужно начинать после уточнения диагноза. Понадобятся следующие исследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• хромоцистоскопия;
• катетеризация;
• анализ на гормоны;
• проба по Зимницкому.

Обязательно оценивается состояние плода. Требуются кардиотокография, пробы с задержкой дыхания, ультразвуковая допплерография, выслушивание ЧСС при помощи акушерского стетоскопа и фонография. Может понадобиться бактериологический анализ мочи. При биохимическом исследовании часто обнаруживается высокое содержание креатинина и мочевины.

Основным диагностическим критерием является увеличение количества лейкоцитов в моче. В норме их до 6 в поле зрения. При пиелонефрите возможно появление белка и эритроцитов. Если заболевание возникло на фоне нефролитиаза, то в анализе появляется много солей. Исследования с лучевой нагрузкой можно применять только после родов. Многие инструментальные вмешательства представляют некоторую опасность, поэтому часто бывает достаточно лабораторных анализов.

Методы лечения беременных

Лечение проводится в условиях стационара. Основными задачами терапии являются:

• уничтожение микробов;
• восстановление оттока мочи;
• устранение симптомов;
• предупреждение гнойных осложнений.

Проводится позиционная дренирующая терапия. Для восстановления оттока мочи больных женщин укладывают на здоровый бок. Ножной конец кровати рекомендуется приподнять. Такое положение уменьшает давление на мочеточники. При отсутствии эффекта проводится катетеризация. При застое мочи могут прибегать к пункционной нефростомии.

В ходе данной процедуры осуществляется дренирование. Иногда требуется проведение декапсуляции. Она может понадобиться при гнойных осложнениях. В данной ситуации лечащий врач решает вопрос о прерывании беременности. Все зависит от срока гестации. Без антибиотиков вылечить пиелонефрит практически невозможно.

На ранних сроках гестации назначаются пенициллины или макролиды. К ним относятся Оксациллин-Акос, Эритромицин-Лект, Амоксициллин, Ампициллин и Амоксиклав. Врач обязательно учитывает риск и возможную пользу. Во 2 и 3 триместрах можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов. Не используются препараты, обладающие эмбриотоксичным действием. К ним относятся тетрациклины и аминогликозиды. Во 2 триместре можно использовать Уротрактин или Веро-Пипемидин.

При тяжелом общем состоянии беременной женщины проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны растворы Гемодез и Лактасол. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики или анальгетики. При возбуждении применяются успокоительные. С целью повышения иммунного статуса назначаются витамины C, B и PP. Все больные должны придерживаться постельного режима. Медикаментозная терапия продолжается 1–1,5 недели.

По окончании курса лечения проводятся контрольные анализы. Для ускорения выздоровления применяются лекарства на растительной основе. Они не содержат синтетических веществ, опасных для плода. Таким препаратом является Канефрон Н. Он выпускается в форме раствора и драже. Это лекарство не только помогает справиться с инфекцией, но и предупреждает образование камней. Канефрон Н оказывает мочегонный и противовоспалительный эффекты.

Дополнительные лечебные мероприятия

При хроническом пиелонефрите полезно санаторно-курортное лечение. При обострении следует соблюдать покой, а во время ремиссии нужно больше двигаться. Всем больным необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• отказаться от вина и других спиртных напитков;
• пить больше ягодных морсов и компотов;
• придерживаться диеты.

Из меню нужно исключить острые блюда, жирную и жареную пищу. Для очищения почек рекомендуется больше пить. В аптечной сети имеются различные почечные сборы в виде чая. Перед их употреблением рекомендуется проконсультироваться с врачом. Из растительных средств при пиелонефрите помогают брусничный лист, ромашка, подорожник и шиповник. При неправильном лечении возможны рецидивы заболевания. Они наблюдаются в 15–30% случаев.

Профилактика пиелонефрита при беременности

Воспаление почек потенциально опасно для самой больной и плода. Основными методами профилактики пиелонефрита являются:

• устранение очагов хронической инфекции;
• предупреждение цистита и уретрита;
• лечение заболеваний половых органов;
• соблюдение стерильности при катетеризации;
• соблюдение правил интимной гигиены;
• частая смена нижнего белья;
• прием витаминов;
• регулярные прогулки;
• закаливание;
• ношение одежды, которая не оголяет поясницу;
• предупреждение переохлаждения;
• обильное питье;
• отказ от вредных привычек.

Всем беременным нужно обследоваться согласно календарю осмотров. В случае развития пиелонефрита проводится профилактика осложнений и рецидивов. Она включает в себя комплексное лечение (прием антибиотиков, уроантисептиков, обильное питье). Таким образом, пиелонефрит является опасным заболеванием. Если он возник на раннем сроке гестации, то большинство лекарств противопоказаны, так как идет закладка тканей плода. Полнота, своевременность и безопасность лечения являются ключом к выздоровлению и сохранению малыша.

На пути от двух полосок при тесте на беременность до родового зала женщину может подстерегать немало неприятностей. Одна из них – гестационный пиелонефрит (иначе – пиелонефрит беременных). В этой статье мы подробно рассмотрим лечение пиелонефрита при беременности, причины и симптомы этой болезни.

Почему пиелонефрит часто развивается на фоне беременности?

1. Гормональная перестройка в организме начинается с момента зачатия, и уже на 8-12 неделе беременности прогестерон и другие гормоны вызывают удлинение, расширение и снижение тонуса мочеточников, а в результате – застой и повышенный риск инфицирования.
2. По мере увеличения беременная матка начинает сдавливать мочевые пути, особенно если таз узкий, а ребенок крупный или не один.
3. Гормональные изменения вызывают расширение яичниковых вен, которые в результате сдавливают мочеточник. Это может коснуться и левой почки, но, из-за анатомических особенностей расположения вен, чаще страдает правая. Нарушается отток мочи, растягиваются почечные лоханки вплоть до гидронефроза.
4. Эстрогены, активно синтезируемые плацентой, способствуют размножению патогенной флоры, особенно кишечной палочки.

Чем опасен гестационный пиелонефрит?

1. У женщин с этим заболеванием достоверно повышается риск токсикоза второй половины беременности.
2. Чаще случаются выкидыши, мертворождения.
3. У детей, мать которых перенесла пиелонефрит во время беременности, чаще обнаруживаются признаки гипоксии и внутриутробной инфекции.

Как проявляется пиелонефрит у беременных?

• У части женщин жалобы отсутствуют, а изменения выявляются исключительно при лабораторном обследовании – лейкоциты и бактерии в моче. При посеве чаще всего определяется рост кишечной палочки, реже – клебсиелла и стафилококк, протей. Может обнаружиться пиелоэктазия на УЗИ.
• Нередки жалобы на ноющие боли, тяжесть в пояснице, обычно несимметричные, зачастую отмечается усиление боли при длительном пребывании на ногах. Некоторые отмечают зябкость поясницы.
• При обострении может повышаться температура. Чаще – небольшой субфебрилитет, особенно в вечерние часы, но в некоторых случаях бывают подъемы до 38-39 С.
• Учащенное мочеиспускание и никтурия типичны и для нормально протекающей беременности, но при пиелонефрите позывы могут стать императивными, а мочеиспускание болезненным.
• Частый спутник пиелонефрита – повышенное давление. При чем, если обычно сигналом о неблагополучии служит АД выше 140/90 мм. рт. столба, то для беременной 130/80 – уже многовато.
• Отеки ног беременные женщины отмечают достаточно часто, это не обязательно связано с патологией мочевой системы, а может служить признаком нарушения венозного оттока, однако при пиелонефрите отечность усиливается, часто появляется одутловатость лица, отекают кисти.
• Головные боли даже при нормальном давлении, утомляемость, чувство разбитости и слабости, особенно по утрам, дополняет картину.

Как лечить гестационный пиелонефрит?

1. Позиционная терапия. Она направлена на уменьшение сдавления мочеточников и улучшение оттока мочи. Женщине не рекомендуется спать на спине, лучший вариант – на левом боку. Неоднократно в течение дня (от 4 до 7-10 раз) нужно занимать колено-локтевую позу и оставаться в таком положении минимум 5, лучше 10-15 минут. Вовсе не обязательно чувствовать себя нелепой, скучать или стесняться. Читать книгу, играть в кубики со старшим ребенком, даже работать на ноутбуке в этой позе можно без особых проблем.
2. Питьевой режим. Если нет значительных отеков и высокого давления, количество потребляемой жидкости желательно увеличить до 2-3 литров в сутки. Предполагается, что это будет именно вода, кисели и компоты, а вовсе не крепкий чай или кофе.
3. Фитотерапия. Многие мочегонные травы, которые с успехом используются в другое время, при беременности противопоказаны. Нельзя употреблять толокнянку, тысячелистник, петрушку, солодку, плоды можжевельника. Можно пить клюквенные и брусничные морсы, крапиву, лист березы. Настоящая находка – отвар овса: он не усиливает гипотонию мочеточников, как многие другие травы, не повышает тонус матки, у него наблюдается прямое противовоспалительное действие, а способность содержащихся в отваре слизей улучшать стул и предотвращать запоры – дополнительный бонус при беременности. Желательно использовать для отвара именно крупу, а не хлопья. Для приготовления отвара берут 1 стакан овса на литр воды, кипятят на медленном огне 2-3 часа (объем кипящей массы уменьшается примерно вдвое), процеживают и пьют по половине стакана трижды в день перед едой. Если хочется добавить мед или варенье – пожалуйста. Если самостоятельно заваривать травы желания нет, разрешен к применению у беременных официнальный препарат канефрон – комбинация трав золототысячника, любистока и розмарина.

Лекарственная терапия

• В первом триместре барьерная функция плаценты еще не сформировалась, происходит важный этап закладки основных органов и систем, поэтому лекарственное воздействие в этом сроке нежелательно. Если выявлены только изменения в анализах мочи, возможно, удастся ограничиться вышеперечисленными средствами. Если же воспаление активное, есть боли, температура, значительная бактериурия, то придется прибегнуть к антибиотикам, на этом этапе допустимо использование пенициллинов – амоксициллин, амоксиклав.
• Со второго триместра можно, кроме того, принимать антибиотики из группы цефалоспоринов 2 и 3 поколения (супракс, цефтриаксон, цефазолин); фурадонин (только до 36 недели и не дольше 10 дней).
  Макролиды: джозамицин (вильпрафен) и азитромицин(сумамед), эритромицин тоже относятся к безопасным, но на большинство возбудителей пиелонефрита (за исключением разве что стафилококка) не действуют.
  С 4 месяца допустимо назначение нитроксолина (5-НОК).
  С 5 месяца, при активном воспалении и строго по назначению врача применяется гентамицин.
• Левомицетин, бисептол, тетрациклины и фторхинолоны (нолицин, ципрофлоксацин) при беременности категорически запрещены в любом сроке.

Пиелонефрит при беременности – частое, но не безобидное осложнение. Беременную то и дело направляют сдать анализ мочи – поверьте, это не блажь, не пренебрегайте этими обследованиями.

К какому врачу обратиться

Нередко гестационный пиелонефрит может заподозрить акушер-гинеколог по результатам анализа мочи. Он обычно направляет пациентку к терапевту. В сложных случаях требуется консультация нефролога или уролога.