Причины расстройство кишечника во время беременности, его лечение. Нервные расстройства при беременности

Беременность и деторождение оказывают психологическое и физиологическое воздействие на жизнь женщины. Исследования показали, что рождение ребенка связано с выраженным увеличением частоты и распространенности психических расстройств, хотя точные этиологические причины остаются неясными. Постнатальную депрессию обнаруживают у 10-15% матерей. Послеродовой психоз встречают реже - 2 случая на 1000 родов. Хронические психические заболевания наблюдают у приблизительно 2% женщин, пользующихся акушерской помощью.

Легким кратковременным депрессивным расстройством часто с тревогой (грусть) страдает основная часть женщин (50-75%), у которых развиваются постнатальные психические расстройства. Риск развития тяжелого психического заболевания - тяжелого депрессивного расстройства или послеродового психоза - значительно возрастает, особенно в первые 3 мес после родов. Относительные риски (RRs) в сравнении с остальной частью женской популяции можно суммировать следующим образом:

• развитие тяжелого депрессивного расстройства после родов - RRx5;
• необходимость посещения психиатра - RRx7;
• необходимость госпитализации из-за развития психоза в первые 3 мес после родов - RRx324.

Относительный риск развития нового тяжелого психического расстройства во время беременности ниже, чем в других случаях, однако во время беременности может обостриться или впервые возникнуть обсессивно-компульсивное расстройство.

Основная причина материнской смертности в Великобритании - психическое заболевание, приводящее к суициду. Во время беременности и в течение 42 сут после родов показатели смертности от суицида очень низки, но через 6 нед-12 мес после родов они возрастают в 3 раза. Однако показатели смертности от суицида в течение года после родов значительно ниже, чем у небеременных (при беременности и до 42 сут после родов RR - 0,09; от 6 нед до 1 г после родов - 0,31). Женщины, совершающие самоубийство, делают это жестоким способом, а не в виде «крика о помощи».

Послеродовое психические заболевание

Психические расстройства после родов в зависимости от степени тяжести делят на три категории:

• синдром «материнской грусти»;
• послеродовая депрессия;
• послеродовой психоз.

Синдром материнской грусти

Синдром материнской грусти - малое кратковременное расстройство настроения, возникающее у 50-75% женщин в первую неделю после родов. Женщины в ранний послеродовой период испытывают как легкое возбуждение, так и депрессивные эпизоды. Причины «материнской грусти» остаются неизвестными, в литературе описывают противоречивые факторы, например гормональные изменения, следовательно, диагностические тесты отсутствуют.

«Материнская грусть» вызывает значительный дистресс у матери, но обычно не требует специального лечения, кроме успокоения. В ранний послеродовой период симптомы обычно длятся от нескольких часов до нескольких дней - слезливость, бессонница, раздражительность, нарушение концентрации внимания, стремление к уединению и головная боль. «Материнскую грусть» не считают послеродовым депрессивным расстройством, она кратковремен-на. При сохранении симптомов необходимо думать о послеродовой депрессии.

При ярко выраженных или длительных симптомах проводят дифференциальную диагностику с продромальными проявлениями послеродового психоза, который часто начинается в тот же самый период. Если симптомы сохраняются более 2 нед, вероятен диагноз депрессии.

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия - любое непсихотическое депрессивное заболевание легкой и средней тяжести, возникающее в течение первого года после родов. Пик начала депрессии - первые 6 нед после родов. Метаанализ практически 60 исследований выявил распространенность послеродовой депрессии - 13%. Страдания, вызываемые депрессией, очень серьезные, и часто их недооценивают. Из-за своей чрезвычайной распространенности послеродовая депрессия особенно важна, она возникает в критический период жизни матери, ребенка и семьи. Важно не применять термин «послеродовая депрессия» для обозначения всех психических заболеваний после родов.

Установлены психологические и биологические факторы. Их используют профессиональные работники здравоохранения для выявления женщин с возможной послеродовой депрессией для раннего обследования и лечения. Каждый последующий эпизод заболевания в послеродовом периоде может начинаться раньше, чем предыдущий.

Рано начавшаяся депрессия частично имеет эндокринную причину. После родов возникают серьезные эндокринные изменения циркулирующих половых гормонов. Ось гипоталамус-гипофиз должна приспособиться к внезапной потере плаценты, восстановить функции регуляции работы яичников и обеспечить лактацию. Эстрогены обладают свойством поднимать настроение. Обнаружено их превосходство перед плацебо при лечении послеродовой депрессии, а у женщин, вынашивающих ребенка, они действуют как антидепрессанты. Однако механизм действия остается неясным. В качестве причины установлено нарушение регуляции кортизола.

Диагноз послеродовой депрессии не устанавливают в 50% случаев. Клиническая картина аналогична другим типам депрессии, однако для послеродовой депрессии характерны:

• трудности с практическим воспитанием младенца - уход или кормление;
• чувство вины от того, что женщина не справляется со своими обязанностями;
• выражение чрезмерного беспокойства о здоровье ребенка.

Лечение такое же, как и при депрессиях другой этиологии. Показан прием антидепрессантов, критерии назначения такие же, как и при других депрессиях. Следует использовать адекватные дозы и лечение продолжать в течение необходимого времени. Обычно женщина с осторожностью продолжает кормление грудью, контролируя состояние ребенка.

Послеродовой психоз

Риск госпитализации в психиатрический стационар для всех матерей в течение 1 мес после родов увеличен в 7 раз. Пик начала психоза - 2 нед после родов. Небольшой, но существенно повышенный риск отмечают, по крайней мере, в течение 2 лет после родов, особенно у первородящих женщин.

Распространенность послеродового психоза - 1-2 случая на 1000 родов. Сравнения разных культур и времени показывают поразительное совпадение. Данные по Англии и Уэльсу за последние 50 лет по-прежнему совпадают, несмотря на улучшение медицинского обслуживания и уменьшение частоты материнской смертности.

Проявление симптомов варьирует, но обычно наблюдают первоначальный «светлый промежуток», продолжающийся несколько дней после родов, и продромальные признаки совпадают с началом материнской грусти. В настоящее время существует ранняя выписка из родильных отделений, и начальные симптомы наблюдают члены семьи, которые отмечают трудности со сном, спутанность сознания и странное поведение.

Женщину с послеродовым психозом необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение, по возможности предпочтительно совместное пребывание с ребенком. Фармакотерапия зависит от клинической картины, стандартное лечение -антидепрессанты, нейролептики и стабилизаторы настроения (нормотимики). Если женщина представляет угрозу для ребенка, необходимо принять меры его защиты.

Для большинства пациенток, хорошо реагирующих на лечение и полностью выздоравливающих, краткосрочный и среднесрочный прогноз хороший. Однако риск рецидива при последующей беременности остается высоким - 20-50%.

Факторы риска послеродовой депрессии

• Депрессия во время беременности
• Депрессия в анамнезе, особенно послеродовая
• Прекращение лечения антидепрессантами
• Дородовая тревога
• Низкая самооценка
• Жизненные стрессы (недавние события, безработица, смена места жительства)
• Слабая поддержка семьи
• Плохие супружеские отношения
• Трудности ухода за ребенком (включая трудности с грудным вскармливанием)
• Проблемы с младенцем/колики к Мать-одиночка
• Незапланированная/нежелательная беременность
• Бесплодие и содействие зачатию в анамнезе

Краткое изложение симптомов послеродового психоза

У женщин с симптомами мании отмечают взволнованность, болтливость, эйфорию, развязность и выраженную гиперактивность. Часто наблюдают «фрагментарную растерянность», грандиозные бредовые идеи (например, убежденность в своей избранности или что ребенок обладает особой силой).

У женщин с послеродовой депрессией наблюдают более тяжелые симптомы: спутанность, бред и ступор. Нарушения восприятия сложные и принимают форму видений. Альтернативно такие женщины могут поступать с ажитированной депрессией, сопровождающейся чувствами безнадежности и бесполезности, иногда достигающими суицидальной интенсивности. Женщины становятся озабоченными по поводу неукоснительного соблюдения режима кормления или переживают незначительные проблемы со здоровьем.

Другие симптомы - спутанность или недоумение, кататонические нарушения, расстройства мышления, слуховые галлюцинации и параноидные идеи или идеи отношения, такие как специальные знаки. Клиническая картина переменчива со смесью депрессивных и маниакальных симптомов.

Хроническое психическое заболевание

Психологические расстройства

Психоз во время беременности

Исследования показали незначительное, но показательное снижение частоты обращения к психиатру и госпитализации во время беременности. Однако прекращение приема антидепрессантов во время беременности вызывает рецидив симптомов депрессии. При биполярном расстройстве во время беременности обычно наступает ремиссия. Считают, что беременность не вызывает рецидива ранее существующей шизофрении.

Послеродовой психоз (до 12 мес)

Биполярное аффективное расстройство в анамнезе дает крайне высокий риск рецидива после родов независимо от того, был ли предыдущий эпизод послеродовым. Этот риск превышает риск в общей популяции, составляющий от 0,1-0,2 до 25-50% (то есть риск возрастает в 500 раз).

У беременных с хронической недифференцированной шизофренией выявлено небольшое изменение симптомов. У женщин с параноидным психозом с короткими эпизодами заболевания или периодами ремиссии после лечения риск рецидива или обострения заболевания высокий - 40%.

Постнатальное лечение зависит от типа заболевания с лучшим результатом для женщин с «позитивными» симптомами шизофрении, выражающимися в реакции на лечение и способности заботиться о ребенке. Для женщин с выраженными «негативными» симптомами, если предполагают ее неспособность самостоятельно ухаживать за ребенком, уже в раннем сроке беременности следует найти человека, который будет заботиться о малыше.

Непсихотические расстройства

Непсихотические расстройства во время беременности

Исследования обострения предсуществующего расстройства настроения во время беременности неубедительны. Данные некоторых исследований предполагали обострение расстройств, особенно в ранние сроки беременности, но сравнительное исследование с небеременными женщинами не выявило такой связи.

Симптомные психические заболевания связаны с некоторыми факторами:

• плохим антенатальным наблюдением;
• неадекватным питанием;
• импульсивным поведением;
• наркоманией.

Депрессия во время беременности сочетается с преждевременными родами, небольшими окружностями головы ребенка, низкой массой при рождении и худшими результатами по шкале Апгар. Беременность может спровоцировать начало обсессивно-компульсивного расстройства или вызывать ухудшение его течения, хотя данные относительно тревожных расстройств ограничены.

Непсихотические послеродовые расстройства (до 12 мес)

У женщин с депрессией в анамнезе вероятность депрессии после родов увеличена в 2 раза. Возможный выбор - упреждающее поддерживающее лечение и/или превентивная фармакотерапия. Другие заболевания - обсессивно-компульсивные расстройства, тревога и фобические состояния, расстройства пищевого поведения - остаются неизменными после родов или их течение ухудшается.

В целом рождение ребенка не улучшает психические исходы у женщин с психическими заболеваниями в анамнезе. Исследования продемонстрировали неблагоприятное воздействие послеродовых психических заболеваний на:

• взаимоотношения матери и ребенка;
• более позднее когнитивное и социальное развитие детей (особенно мальчиков);
• привязанность и эмоциональную регуляцию.

Эти эффекты обусловливают необходимость раннего выявления и эффективного вмешательства.

Терапевтические заболевания, проявляющиеся как психические проблемы

Системные заболевания могут проявляться психическими симптомами, поэтому всегда необходим тщательный анамнез и обследование пациентки. Церебральный тромбоз, менингит, вирусный энцефалит и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) проявляются спутанностью сознания, галлюцинациями и/или симптомами депрессии. При беременности более распространены церебральный тромбоз и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Женщин с атипичными проявлениями, то есть антенатальными или атипичными симптомами, или ухудшением, несмотря на лечение, необходимо полностью обследовать - развернутый анализ крови, определение мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, обследование свертывающей системы крови с магнитно-резонансной ангиографией или компьютерной томографией черепа.

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление медицинских работников. Образовательный грант предоставляется по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Каждая женщина приносит ей отдельные созвездия активов и уязвимости к беременности. Считается, что более чем 500000 беременностей в Соединенных Штатах каждый год привлекать женщин, которые имеют психические заболевания, которые либо предшествуют или появляются во время беременности, и примерно одна треть всех беременных женщин подвергаются воздействию психотропных препаратов в какой-то момент во время беременности . Почему некоторые женщины развития первичного расстройства настроения, в отличие от пищевых расстройств или шизофрении является активной областью исследований запрос. Наши обсуждения психических расстройств включает в себя шесть основных диагностических категорий, которые возникают обычно у женщин детородного возраста: расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения, шизофрении, расстройств токсикомании и расстройства личности. В рамках жизненного цикла, воздействие детородного на существующие нарушения или уязвимостей в пациентка представляет особый интерес, а также эпизоды, которые этиологически связанные с деторождением. Лечение соображений психических расстройств в течение детородного вызывать специальные модификации риска и пользы процессу принятия решений. Перинатальная здоровье можно представить в рамках модели, которая интегрируется в комплекс социальных, психологических, поведенческих, экологических и биологических сил, которые формируют беременности. Биологическая уязвимость к болезням в связи с жизненным циклом была описана. В каждой личности, относительный вклад биологических, психологических и социальных факторов меняется. Для беременной женщины, способны функционировать оптимально, наслаждаться отношениями, управление беременности, а также подготовиться к рождению ребенка является критическим. Материнская психическим заболеванием, если недостаточно очищенных или неочищенных, может привести к снижению соответствии с дородовой уход, недостаточное питание, воздействие дополнительные лекарства или травы, а нарушения в семейном окружении.

Целью данного документа является концентрация внимания обсуждения и управление тревоги, шизофрении, психозов и биполярных расстройств во время беременности и лактации. Психическое здоровье является основой здоровья. Влияние патологий в любой части тела влияет на весь пациента. Обзор имеющейся литературы о биологических факторах, связанных с большим депрессивным расстройством в перинатальном женщин в данном обзоре. Большинство исследований относится к исследованиям после родов у женщин, но те, которые имеют отношение к беременным женщинам, включены если таковые имеются. С ограниченной информации о рисках, психотропных препаратов, клинические управления должна включать в себя оценки клинических последствий воздействия потомство, потенциальный эффект необработанных материнской психическим заболеванием, и доступные альтернативные методы лечения.

Etiopathology униполярных депрессивных расстройств у беременных и родильниц

Вполне вероятно, что биологические, психологические и социальные факторы взаимодействуют, чтобы вызвать эпизод однополярного большого депрессивного расстройства у беременных и родильниц. Известные факторы риска для большого депрессивного расстройства в послеродовом периоде женщины включают предыдущий эпизод большого депрессивного расстройства, стресс жизни, и отсутствие социальной поддержки в послеродовом периоде . Структура и функции различных областях коры, таких как префронтальной коры, переднего cingulated извилины, а также других областей лимбической системы вовлечены в целом в этиологии большое депрессивное расстройство . Исследователи также сосредоточили свое внимание на отклонения в выбранной системы нейромедиаторов, в том числе серотонина, норадреналина и дофамина, а также возможная роль стресса и глюкокортикоидов системы. Тем не менее, уникальные сроки большого депрессивного расстройства и биологии в перинатальном периоде (особенно в послеродовом периоде) вызвало расследование ли большое депрессивное расстройство, которое происходит во время беременности или в послеродовой период имеет уникальные биологические основы по отношению к не-перинатальной большим депрессивным расстройством. Существует доказательство от корреляционного, семейные и генетические исследования, которые могут быть подгруппе женщин, которые являются уникальными в опасности для однополярного большого депрессивного расстройства во время беременности или увеличить биологический риск прежнему слабо изучен, но может быть связана с резкими изменениями в половых стероидов и моноаминов уровнях; послеродовой провал для достижения оптимального регулирования гормонов щитовидной железы, иммунной реакции, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы дополнительных вкладчиков однополярного расстройства настроения.

Половые гормоны: кардинальные изменения в уровне гормонов, которые происходят во время беременности и после родов сделали это популярное место исследования. Женщины с историей послеродовой депрессии по сравнению с теми, без такой истории, чаще испытывают депрессивные симптомы после гормональной вывод, который поддерживает биологической уязвимости к беспорядку при соответствующих гормональных изменений. Возможно, одна из сильных свидетельств, что добавление послеродовой эстрогена, который замедляет послеродовой снижение уровня эстрогена приводит к разрешению симптомов депрессии . Тем не менее, эстроген имеет множество последствий для системы нейромедиаторов, которые были причастны к большим депрессивным расстройством, поэтому его влияние может быть прямым.

Нейромедиаторных систем: Потому что известные взаимодействия между гормонами и нейромедиаторных систем, медиаторов причастны большого депрессивного расстройства, такие как моноаминов оксидазы (MAOs), т. е. МАО-А и МАО-В, серотонин и норадреналин были специально изучены в перинатальном населения. С помощью позитронно-эмиссионной томографии, исследователи обнаружили, что МАО-уровня в раннем послеродовом периоде коррелирует со снижением уровня эстрогена , это указывает на модель, в которой остро моноаминов понижающие процесс вносит свой ​​вклад в изменение настроения свидетельствуют о послеродовой блюз и послеродовой большим депрессивным расстройством. Активность переносчика серотонина больше в послеродовом периоде женщинам, по сравнению с теми, без, симптомы депрессии и уровень серотонина в тромбоцитах коррелирует с тяжестью блюз на 5 дней после родов . Эти результаты означают, что снижение синаптической серотонина может привести к депрессивных симптомов у женщины после родов. Однако, эти исследования показали, что метаболит норадреналина был возведен после родов у женщин с по сравнению с женщинами без, депрессивный синдром . Исследовательская группа предполагает, что позже вывод является реакцией на стресс.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы Нарушения: Большое депрессивное расстройство было связано с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой дисфункции, и события во время беременности и родов может возмутить этой системы. Небеременных лиц имеют элегантный механизм обратной связи, которой контроль кортизола, кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), а адренокортикотропин (АКТГ) ауторецепторов уменьшить выработку гормона в гипоталамусе, передней доли гипофиза и коры надпочечников. Во время беременности, плацента самостоятельно производит целый ряд гормонов (например, ЦРБ, АКТГ и кортизола), которые регулируются в прямой связью образом, что приводит к вниз регулирования ауторецепторов в гипоталамус и гипофиз. Этот процесс рецепторов вниз регулирования и перехода к небеременных гормонального состояния была выдвинута гипотеза, некоторые, представляют собой период уязвимости для аффективных расстройств . Общие высот в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы совместимы с работой, которая находит повышенным уровнем ЦРБ на 25 недель гестации и расширенной кортизола ответ на стресс у беременных женщин, которые идут на выразить послеродовых депрессивных симптомов .

Иммунная система: Доставка новорожденных стимулирует провоспалительных состояние видимому, связано с болью, физическими нагрузками, а также повреждение тканей, участвующих в доставке . Провоспалительных цитокинов, также связаны с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и деятельность были связаны с расстройствами настроения у небеременных лиц . Интерлейкина-1β, мощный провоспалительных цитокинов освобожден от белых клеток крови, повышается в первом послеродовом месяце. В поперечном сечении исследование сывороточного интерферона-γ и интерлейкина-10 и кортизола были измерены в послеродовом периоде и женщин были ниже тех, у кого симптомы депрессии, что свидетельствует о hypoactive гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и смешанной провоспалительных иммунного ответа .

Функции щитовидной железы: взаимосвязь между нарушениями функции щитовидной железы и нарушений настроения хорошо известна. Щитовидная оси также зависит от беременности с помощью эффектов хорионического гонадотропина на щитовидную железу и может представлять собой области биологической уязвимости для депрессии во время беременности или после родов. Щитовидная железа показатели включены высоте тиреотропного гормона (ТТГ), который будет указывать гипотиреоз и высотой свободного Т4, что будет соответствовать субклиническом гипертиреозе . Некоторые работы также показывает, что повышение активности щитовидной железы аутоантитела являются фактором риска развития симптомов депрессии во время беременности и после родов, хотя этот вывод не является равномерным . Целесообразно для оценки состояния щитовидной железы во время беременности и после родов у женщин с депрессивными расстройствами настроения, потому что это может свидетельствовать о дисфункции щитовидной железы и может помочь в лечении депрессии.

Мелатонин: В некоторых исследованиях отмечается, что беременные женщины с большим депрессивным расстройством имели более низкие уровни мелатонина и после родов у женщин с большим депрессивным расстройством имели более высокий уровень мелатонина по сравнению с их не-депрессивный коллегами . Эти данные согласуются с более ранней работе этой группы, которые показали положительный эффект критически приурочен лишение сна на настроение симптомов после родов у женщин с большим депрессивным расстройством. Такие результаты должны быть воспроизведены, прежде чем они могут быть сильно замешаны в патофизиологии большого депрессивного расстройства во время беременности или после родов.

Семейная агрегация: В сети исследование депрессии многоцентровое, исследователи диагностировали послеродовой большого депрессивного расстройства у 42% из 31 женщин с сестрой, которые испытали большое депрессивное расстройство после родов по сравнению с только 15% из 59 женщин, чьи сестры не испытывал послеродовой большим депрессивным расстройством . В докладе генетика Периодические ранним началом масштабного исследования депрессивных расстройств показало, что, брат с большим депрессивным расстройством во время беременности или после родов, увеличилась вероятность аналогичного эпизода в другой брат на 2,28; брат с послеродовой большим депрессивным расстройством увеличились вероятность наличия послеродовой большого депрессивного расстройства по 4,96 .

Генетические исследования: Результаты исследования семейной агрегации стимулировали поиски, лежащих в основе генетического механизма. Полиморфизм гена переносчика серотонина (5HTTLPR) приводят к низкой или высокой экспрессии переносчика серотонина. Высокая экспрессия гена транспортера связано с симптомами депрессии, особенно когда предшественник серотонина, триптофана, является относительно истощены. Послеродовой время, когда триптофан относительно истощены и высокой экспрессии полиморфизма связано с повышением оценки в 8 недель после родов, хотя и не в 32 недель после родов . В проспективном исследовании когорту перинатального женщин, низкий полиморфизм функционирования переносчика серотонина была связана с симптомами депрессии в 6 недель после родов . Кроме того, низкий полиморфизм функционирования двух ферментов, которые разрушают нейротрансмиттеров, МАО-А и катехол-О-метил-трансферазы, были связаны с симптомами депрессии в течение третьего триместра и 6-недельного момент времени после родов.

Депрессия во время беременности

Этот вопрос подробно рассмотрен в другой статье в этом разделе веб-сайта.

Тревожные расстройства во время беременности

Тревожные расстройства включают паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), социальное тревожное расстройство, и конкретных фобий. Вместе, тревожные расстройства являются наиболее часто встречающихся психических расстройств, с преобладанием 18,1% среди взрослых 18 лет и старше в Соединенных Штатах . Беспокойство и стресс во время беременности описаны как факторы, связанные с плохими результатами акушерско, в том числе самопроизвольных абортов, преждевременных родов и осложнений при родах, таких как длительные роды, стремительные роды, клинический дистресс плода, щипцы и поставки . Прямая причинно-следственная связь не установлена. Паническое расстройство характеризуется периодически повторяющиеся приступы паники, которые возникают спонтанно в ситуациях, которые не должны вызывать беспокойства. Большинство исследователей считают, что женщины подвергаются наибольшему риску обострения панического расстройства в послеродовом периоде. В недавнем исследовании ПТСР, как сообщается, третьим наиболее распространенным психиатрическим диагнозом среди малообеспеченных беременных женщин, распространенность 7,7% . Женщины с посттравматическим стрессовым расстройством значительно чаще имеют сопутствующие условия, в первую очередь депрессии или ГТР. Многие доклады были документально травматический опыт акушерских (например, чрезвычайные поставки, выкидыша, гибели плода и) в качестве осадителей с посттравматическим стрессовым расстройством, связанным симптоматики. Заболеваемость ОКР во время беременности неизвестен. Несмотря на ограниченность формального расследования, большинство клиницистов и исследователей соглашаются, что беременность кажется потенциальным триггером начала симптомов обсессивно-компульсивного расстройства, при этом 39% женщин в специализированной клинике ОКР испытывает симптомов во время беременности . Как правило, считается, что ОКР ухудшается в послеродовой период.

Безопасность и эффективность лечения тревожных расстройств во время беременности: Использование бензодиазепинов, кажется, не несут в себе значительный риск тератогенез соматических. В начале исследования внутриутробного воздействия диазепама, бензодиазепины, повышенный риск устной трещины сообщалось . В последующем мета-анализе было показано, что пренатальная экспозиция бензодиазепина повышает риск устной щель, хотя абсолютный риск увеличился на 0,01%, от 6 до 7 10000 из 10000 . Если прекращение бензодиазепинов считается во время беременности, бензодиазепины не следует резко сняты. Данные о новорожденных токсичности и абстинентный синдром, хорошо документированы, и новорожденные должны быть соблюдены тесно в послеродовом периоде. Floppy синдром ребенка, характеризуется гипотермией, вялость, плохое усилий дыхательной и кормления трудности, связан с материнской использования бензодиазепинов незадолго до родов . Новорожденных синдрома отмены, характерны беспокойство, гипертония, гиперрефлексия, тремор, судорожные, диарея и рвота, были описаны у детей, матери которых принимали алпразолам, хлордиазепоксид, или диазепам . Эти симптомы были зарегистрированы сохраняться до тех пор, как 3 месяцев после родов.

Долгосрочный нейроповеденческие влияние пренатального воздействия бензодиазепинов неясно. Существование "бензодиазепинов экспозиции синдром", в том числе рост ограничений, дисморфизм, и как психическое и психомоторная заторможенность, у детей подвергаются пренатально на бензодиазепины оспаривается . В одном исследовании, никакой разницы в заболеваемости психическими отклонениями в возрасте 8 месяцев и оценки IQ в возрасте 4 лет были найдены среди детей, подвергшихся воздействию хлордиазепоксид во время беременности .

Шизофрения-Спектр во время беременности

Шизофрения является одним из наиболее сложных и сложных психических расстройств. Это хроническое заболевание мысли, затрагивает и познание, и это существенно нарушает способность человека функционировать в обществе и развитие межличностных отношений. Клинические проявления чрезвычайно разнообразны, и, несмотря на попытки изобразить стереотипы в средствах массовой информации, отдельные стереотипные шизофреник не существует. Шизофрения является тяжелым и стойким психическим заболеванием характеризуется психотические симптомы, негативные симптомы, такие как плоский аффект и отсутствие воли, и значительные профессиональные и социальные дисфункции. Это происходит примерно в 1-2% женщин, с наиболее распространенными возраст начала в детородном возрасте . Различных неблагоприятных исходов беременности у женщин с шизофренией были зарегистрированы, в том числе преждевременных родов, низкого веса при рождении детей, маленькие для гестационного возраста плода, плаценты и аномалии дородовое кровотечение, повышенный уровень врожденных пороков развития, особенно сердечно-сосудистой системы, более высокий уровень послеродовой смерти . Если не лечить во время беременности, шизофрения спектра расстройств может иметь разрушительные последствия для матери и ребенка, в редких случаях материнской членовредительство, отказ от беременности в результате отказа от дородового ухода, и детоубийство.

Безопасность и эффективность лечения шизофрении во время беременности: атипичные антипсихотические препараты, как правило, лучше переносятся и, возможно, являются более эффективными в управлении негативных симптомов шизофрении. Они также широко используются для биполярного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и лечения резистентной депрессии. Репродуктивного данные по безопасности в отношении использования атипичных нейролептиков остается крайне ограниченным. В проспективном сравнительном исследовании исходов беременности между группами выявлены и не выставлять на атипичные антипсихотические препараты, результаты 151 беременностей с воздействием оланзапин, рисперидон, кветиапин и клозапин показали более высокий уровень низкий вес при рождении (10% в открытые против 2% в не подвергавшихся воздействию группа) и терапевтический аборт . Типичные антипсихотические препараты имеют большую репродуктивного профиль безопасности и включать галоперидол, тиоридазин, флуфеназин, перфеназин, хлорпромазин, и трифлуоперазин. Никаких существенных тератогенным эффектом была зарегистрирована с аминазин, галоперидол, и перфеназин . В клинических исследованиях нейроповеденческие результат охватывает 203 детей, подвергшихся воздействию типичных антипсихотических препаратов во время беременности, не существенные различия были обнаружены в IQ баллов в 4-х лет, хотя и относительно низкие дозы антипсихотических препаратов были использованы многие женщины в этих исследованиях. Плода и новорожденного токсичности сообщили с воздействием типичных антипсихотических препаратов включает в себя злокачественный нейролептический синдром, дискинезия, экстрапирамидных побочных эффектов проявляется повышенный мышечный тонус и повышение укоренения и сухожильные рефлексы сохраняются в течение нескольких месяцев, желтухи новорожденных, и послеродовое кишечная непроходимость . Плоды и дети также могут подвергаться воздействию лекарств, используемых для управления экстрапирамидных побочных эффектов (например, димедрол, бензтропин, и амантадин).

Таким образом, типичные антипсихотические препараты широко используются уже более 40 лет, и имеющиеся данные указывают на риски использования этих агентов являются минимальными по отношению к тератогенного или токсического влияния на плод. В частности, применение фенотиазинов пиперазина (например, трифлуоперазин и перфеназин) может иметь особенности ограниченной тератогенный потенциал . Дозы типичных антипсихотических препаратов во время peripartum должно быть сведено к минимуму, чтобы ограничить необходимость использования лекарств, чтобы управлять экстрапирамидных побочных эффектов. Существует также мало свидетельств того, что в настоящее время атипичные антипсихотические препараты, связанные с повышенным риском для новорожденных токсичности или соматических тератогенез. Отсутствие долгосрочных неврологического исследования облученных детей до сих пор не проводилось. Следовательно, регулярное использование атипичные антипсихотические препараты во время беременности и лактации не рекомендуется. В женщине, которая принимает атипичных антипсихотических препаратов и случайно понимает, полный риска и пользы оценка может означать, что продолжение лечения с атипичным антипсихотическим (к которой плод уже во время беременности) во время беременности является предпочтительным для перехода к терапии типичными антипсихотическими (к которой плод еще не подвергались).

Психоз во время беременности

Психоз является психическое расстройство, в котором есть потери контакта с реальностью свидетельствует галлюцинации, бредовые идеи, мысли или дезорганизации. Галлюцинации - ложные восприятия, обычно слуховыми, заблуждений - ложные убеждения могут включать в себя преследования, грандиозный, религиозной или соматические; мысли дезорганизация - нарушение логического процесса мышления, свободные ассоциации, бессмысленные речи, или странное поведение. Психотические эпизоды наблюдаются чаще у пациентов, страдающих шизофренией / шизоаффективного или психотических эпизодов биполярного расстройства и депрессии. Хотя депрессия во время беременности является обычным явлением, новое начало острого психоза во время беременности встречается крайне редко. Исследование классических эпидемиологических обнаружили, что риск развития тяжелого психического заболевания во время беременности, составляет 7,1 на 10000 в год . Тем не менее, женщины с существующего диагноз психотического расстройства могут возникнуть прогрессирования заболевания во время беременности (особенно, если они прекратили лечение антипсихотическими) и, следовательно, присутствует с психотического эпизода. Частота рецидивов также высоки для женщин, которые пережили предыдущие психоза во время беременности. Нью-начала психоза во время беременности очень редки и должны вызвать тщательный поиск для базового медицинского или фармакологического дела . Энцефалопатии является вездесущий термин охватывает любые обширных изменений в функции мозга вызвана диффузным заболеванием мозга. Симптоматическая презентация энцефалопатия может включать в себя изменения личности, неспособность сосредоточиться, заторможенность, дезориентация, потеря памяти, и непроизвольных движений. Энцефалопатия Вернике вызвано тиамин (витамин B1) недостаточности. Это энцефалопатия проявляется классической триадой симптомов: спутанность сознания, глазодвигательные дисфункции, и походка атаксия. Несмотря на то, энцефалопатии Вернике чаще всего видели в хронический алкоголизм, он также является редким, но известным осложнением неукротимой беременных.

Последние новшества в сфере антипсихотических терапия может непреднамеренно увеличивает риск незапланированной беременности у женщин с хронической психотических расстройств. В то время как старые, так называемые типичные, нейролептики обычно производят гиперпролактинемия, которая может в свою очередь, подавляют овуляцию, новые атипичные антипсихотические препараты (за исключением рисперидона и палиперидона) имеют сравнительно небольшое влияние на пролактин физиологии. Следовательно, интерес был поднят, что появление атипичных нейролептиков, будет способствовать более высокий уровень случайных концепции у женщин с психотических расстройств, хотя еще нет объективных данных, подтверждающих это подозрение.

Факторы риска, связанные с острым психозом во время беременности являются:

• Предыдущая история психоза во время беременности;
• Существующие ранее психотическими или расстройства настроения (хотя психотических эпизодов аффективных расстройств необычны во время беременности);
• Семейная история психоза.

Обследование обычно начинается с ликвидации медицинских или фармакологических причин. Тщательное изучение истории и физическое обследование должно быть получено в первую очередь. Комплексное обследование неврологического является важной составляющей оценки. Основные лабораторные исследования должны быть упорядочены в том числе электролиты, полный анализ крови, печени и почек, свертывания панели, газов артериальной крови, функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), альбумин, анализ мочи и сыворотки крови и мочи экран наркотиков. Если осмотр указывает на неврологические нарушения, МРТ следует заказывать. Сыворотка / плазма тестирование также может быть полезна в диагностической работы из подозреваемых энцефалопатия Вернике. Три тесты теперь доступны, в том числе эритроцитов деятельности транскетолазы, тиамин пирофосфат эффект, и концентрация тиамина пирофосфата в плазме или цельной крови.

Управление во время беременности: Психоз во время беременности или вследствие послеродового периода по любой причине (медицинские, фармакологические, или психиатрические) представляет собой чрезвычайное положение. Даже тогда, когда медицинское или фармакологическое причины были выявлены, психиатрические консультации диктуется интересами обеспечения безопасности пациентов и ее потомство. В частности, странные представления о беременности и новорожденных должно повысить заботу о безопасности пациента и ее ребенка. Трансфер в стационарном психиатрическом отделении рекомендуется. Если медицинское нестабильность диктует, что уход психотических пациентов должно осуществляться в блок акушерских, она должна быть размещен на постоянное пристальное наблюдение.

Антипсихотических лекарств:

• Атипичные антипсихотические препараты: арипипразол, клозапин, оланзапин, палиперидона, кветиапин, рисперидон, зипрасидон.
• Типичные нейролептики: галоперидол, перфеназин.

Перед началом антипсихотической терапии, важно провести тщательный риск / польза анализа. Если пациент с острым психозом, она может представлять непосредственную угрозу для себя и своего плода. Следовательно, управление с антипсихотических препаратов практически всегда оправдано. Острый психоз во время беременности является клинической чрезвычайных ситуаций и незамедлительной госпитализации не требуется. Галоперидол остается антипсихотических с самой обширной репродуктивного безопасности данных, что оно использовалось в управлении неукротимой беременных в предыдущие десятилетия. Поэтому, как правило, используется для управления новым началом психоза во время беременности . Лоразепам может быть использован в сочетании с галоперидолом управления агитации и воинственности во время острого психоза во время беременности, однако, лоразепам не облегчить себе психоз, и неизбирательное применение бензодиазепинов может усугубить симптомы дезорганизации или расторможенность. Как правило, психоз во время беременности не является острой проблемой, но продолжение хронических психозов, которые возникли задолго до зачатия. Следовательно, многие из таких пациентов задумали, принимая один из новых, так называемых атипичных нейролептиков. Они предпочтительны для долгосрочного управления благодаря снижению риска для развития поздней дискинезии и экстрапирамидных побочных эффектов и, возможно, большую эффективность в управлении негативных симптомов шизофрении . К сожалению, данные остаются редкими в отношении безопасности и эффективности атипичных антипсихотических наркотиков во время беременности. Тем не менее, в клинической ситуации, когда плод уже был выставлен на атипичные антипсихотические, переход на старую, более изученный агентом, таким как галоперидол не рекомендуется. Переключение агентов после зачатия только усиливает риск, подвергая плод еще один психотропные вещества и увеличивает вероятность материнской психиатрической декомпенсации, когда неясно, как пациент будет реагировать на второе лекарство.

Беременные женщины, которые испытывают психиатрический эпизод психического заболевания, по определению, с высоким риском развития послеродовой психоз. Такие пациенты также на повышенный риск развития других психических заболеваний. Беременные женщины с психическим заболеванием, чаще курят, злоупотребляют алкоголем или наркотиками, занимаются суицидальное поведение, и не получают достаточного питания . Несколько исследований показали, что беременные женщины с психозом, имеют повышенный риск преждевременных родов, а также за то, что малы для гестационного возраста детей . Плацентарная ставки прохождение четырех общих атипичные нейролептики (оланзапин, галоперидол, рисперидон и кветиапин) параллельно скорости передачи данных для антидепрессантов и противосудорожных препаратов . Хотя известно, что эти препараты действительно проникают через плаценту, что конечный результат плода исход остается неясным.

Биполярное расстройство во время беременности

Биполярное расстройство, исторически называли маниакально-депрессивным расстройством, затрагивает между 3,9% и 6,4% американцев и поражает мужчин и женщин в равной степени . Биполярное расстройство всегда следует рассматривать в дифференциальной диагностике депрессии, одна четверть из тех, представления с депрессией доказать страдающих биполярным расстройством . Риск рецидива биполярного расстройства тесно связаны с прекращением препарата, а потому, что ряд веществ, которые используются для лечения биполярного расстройства тератогенами, многие женщины остановить лекарства во время беременности. Исследования обнаружили, что между 80% и 100% женщин, которые прекратили лечение стабилизатор настроения во время беременности испытают рецидив вскоре после отмены препарата; эти показатели два раза в три раза выше, чем ставки найти для беременных женщин с биполярным расстройством, которые продолжают лечение в беременность . Женщины, которые испытывают рецидивы, кажется, более вероятно, будут иметь рецидив в эпизод депрессии или смешанного расстройства настроения, которое характеризуется как маниакальные и депрессивные симптомы. Цены диапазона рецидивов послеродовой с 32% до 67% . Перинатальная эпизодов биполярного расстройства, как правило, депрессивных, а когда опыт работы с одной беременности, с большей вероятностью повторяются с последующей беременности. Есть также повышенный риск послеродовой психоз достигает 46% .

Почти 33% женщин с биполярным расстройством будет испытывать эпизод во время беременности, и около 50% сообщают о тяжелых эмоциональных проблем. Во время беременности риск терапии должны быть сбалансированы с рисками необработанных биполярного расстройства. Опасения по поводу использования психотропных препаратов во время беременности включает пороки развития, плохой результат новорожденных и поведенческих тератогенез. Плод может подвергаться прежде, чем пациент знает, что она беременна. Пренатальный скрининг с α-фетопротеина тестирования с высоким разрешением УЗИ и другие методы, настоятельно рекомендуется. Врачи должны проявлять бдительность в отношении других рисков беременности у женщин с биполярным расстройством, такие как курение, токсикомания, и виктимизации. Цель должна быть борьба с конкретными симптомами с более низкими дозами и меньше полипрагмазии.

Безопасность и эффективность лития для лечения биполярного расстройства во время беременности: Использование литий во время беременности может быть связано с небольшим увеличением врожденных сердечных пороков развития. Исходные данные ретроспективного предположил, что подверженность плода воздействию лития была связана с 400-кратным увеличением врожденных пороков сердца, в частности, аномалии Эбштейна . Последующие мета-анализ имеющихся данных, рассчитанных коэффициент риска для сердечной пороков, чтобы быть 1.2-7.7 и отношение рисков для общей врожденные пороки развития, чтобы быть 1,5-3 . Плод воздействия лития в конце беременности было связано с плода и новорожденного нарушения ритма сердца, гипогликемия, нефрогенной несахарный диабет функции, преждевременные роды, и гибкими синдром младенец похож на рассматриваться с бензодиазепинового экспозиции . Симптомы неонатальной токсичности лития включают вялость, сонливость, плохое рефлексы сосать, которая может сохраняться в течение более 7 дней. Нейробихевиоральная последствия не были описаны в 5-летний период наблюдения 60 детей школьного возраста подвергаются лития во время беременности . Физиологические изменения при беременности может повлиять на всасывание, распределение, метаболизм и устранение лития, и тщательный контроль уровня лития в период беременности и послеродовой рекомендуется. Решение о прекращении литиевой терапии во время беременности из-за риск для плода должна быть сбалансирована по отношению к материнской риск обострения заболевания. Следующие рекомендации по лечению были предложены для женщин с биполярным расстройством, которые лечатся с литием и план conceiver: 1) у женщин, которые испытывают легкие и редкие эпизоды болезни, лечение литием следует постепенно конической до зачатия, 2) у женщин которые имеют более серьезные эпизоды, но только при умеренном риске рецидива в короткие сроки, лечение литием должна быть конической до зачатия, но восстановлен после органогенеза, 3) у женщин, которые имеют особенно тяжелые и частые приступы болезни, лечение литием должны быть продолжены во время беременности и консультирование пациентов по вопросам репродуктивного риска. Оценки состояния плода при эхокардиографии плода следует рассматривать в беременных женщин, подвергшихся воздействию лития в первом триместре. Для женщин, у которых незапланированная зачатие происходит при получении лития терапии, решение о продолжении или прекращении использования лития должна быть частично основан на тяжесть заболевания, течение болезни пациента, и точка беременности во время экспозиции.

Безопасность и эффективность противоэпилептических препаратов для лечения биполярного расстройства во время беременности: некоторые противосудорожные препараты, включая вальпроат, карбамазепин и ламотриджин, в настоящее время используются при лечении биполярного расстройства. Данные о плода эффектов этих препаратов, полученных в основном из исследований женщин с судорожными припадками. Пренатальное воздействие вальпроату связано с 1-3.8%-ый риск развития дефектов нервной трубки, с соответствующим доза-реакция . Другие врожденные аномалии связаны с использованием вальпроата включают черепно-лицевых аномалий, аномалий конечностей и сердечно-сосудистые аномалии. «Синдром плода вальпроат" была описана с признаками задержки роста плода, лицевая dysmorphology и конечностей и пороки сердца. Варьируя степень когнитивных нарушений, в том числе задержкой психического развития, аутизмом и синдромом Аспергера, были зарегистрированы с синдромом плода вальпроата. Острый неонатальный риски включают heptotoxicity и абстинентный синдром . Карбамазепин воздействия во время беременности связано с карбамазепином плода синдрома проявляются лица дисморфизм и гипоплазия ногтей. Неясно, является ли использование карбамазепина увеличивает риск плода дефектов нервной трубки и задержкой развития. Плод воздействия ламотриджина не было зарегистрировано повышения риска серьезных аномалий развития плода, хотя может быть повышенный риск средней линии лица трещины (0.89% из 564 кадров), как сообщила одна беременность реестра , возможно, связано с более высоким ежедневным материнской дозах (более 200 мг / сут). Репродуктивного безопасности ламотриджина кажется выгодно альтернативные методы лечения, но не хватает являются исследования эффективности этого препарата противоэпилептических как стабилизатор настроения во время беременности.

В управлении биполярных расстройств, применение вальпроата и карбамазепина являются выше, чем лития у пациентов, которые испытывают смешанные эпизоды или быстрой ездой на велосипеде, но обладают ограниченной эффективностью в лечении биполярной депрессии. В отличие от этого, ламотриджин эффективен в предотвращении депрессии фазы болезни. Ламотриджин является возможным вариантом поддерживающей терапии для беременных женщин с биполярной депрессией, общей переносимости, и рост репродуктивных относительной профиль безопасности альтернативные стабилизаторы настроения. Так как вальпроат и карбамазепин, связанных с неблагоприятными последствиями при использовании во время беременности, их использование, по возможности следует избегать особенно в первом триместре беременности. Эффективность фолиевой кислоты в дозе 4 мг / сут должна быть предложена preconceptionally и в первом триместре беременности. Используются ли противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин увеличивают риск кровотечения и новорожденных ли витамин К добавки эффективно, остается неясным.

Психиатрические препараты и грудное вскармливание

Фаза послеродового представляет самый высокий период жизни риск для женщин развиваются психические заболевания. Данные указывают на повышенный риск послеродовой психоз у женщин с биполярным расстройством . Послеродовой психоз часто представляет собой психиатрическое чрезвычайное положение, повышает риск как детоубийство и самоубийство . Поддерживающая терапия в послеродовом периоде может быть профилактической. Лечение биполярного депрессивного эпизода послеродовой является более сложным, чем лечение униполярной депрессии из-за риска осаждения маниакальных эпизодов. В этих случаях стабилизатор настроения должны быть использованы, и антидепрессанты также могут быть необходимы. Эти женщины нуждаются в тщательном мониторинге. Связь между лечащим врачом является критическим и дети должны быть проверены за негативные последствия, в том числе лабораторных исследований.

Грудное вскармливание имеет явные преимущества для здоровья матери и ребенка, и в принятии решения рекомендовать грудное вскармливание, эти льготы должны быть взвешены против рисков для новорожденных лекарства воздействия во время кормления грудью. Большинство лекарств передается через грудное молоко, но большинство находятся на очень низком уровне и, вероятно, не являются клинически значимыми для новорожденных. Для женщин, которые кормят грудью, измерение в сыворотке крови новорожденных не рекомендуется. Большинство клинических лабораторных исследований не хватает чувствительности для обнаружения и измерения низких уровней настоящее время. Тем не менее, грудное вскармливание должно быть прекращено немедленно, если для младенцев развивается аномальные симптомы, скорее всего, связано с воздействием лекарств. В управлении тревожных расстройств, бензодиазепинов обладает нижний молоко / плазма отношения, чем другие классы психотропных средств . Некоторые исследователи заключили, что применение бензодиазепинов при относительно низких дозах не представляет собой противопоказания к уходу . Однако, дети с нарушениями способности усваивать бензодиазепины могут проявлять седации и плохой аппетит даже при низкой материнской дозы. Материнская бензодиазепинов незадолго до родов связано с дискеты синдром ребенка.

Литий следует назначать с осторожностью из-за опасности быстрого обезвоживания . Имеющиеся данные по использованию литий и в период лактации показывает побочных эффектов, включая сонливость, гипотония, гипотермия, цианоз и ЭКГ изменения. Литий может быть обнаружено в грудном молоке и многих адвокат предупреждает его использования во время кормления грудью, а Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует использовать литий в период лактации . Если используется, литиевая ребенка уровнями, гидратации состояние грудных детей и полный анализ крови должны быть проверены. Есть нет доступных отчетов о долгосрочных последствиях неврологического лития воздействия в период лактации. Карбамазепин и вальпроат более совместимы с грудным вскармливанием . Только один побочный эффект, ребенок с тромбоцитопении и анемии, сообщили в исследования по использованию вальпроата и кормления грудью, которая включает 41 матери грудной дней . Исследования неврологического воздействия вальпроата воздействия в период лактации не был заключен. AAP и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) Рабочая группа по наркотикам и правам лактации пришли к выводу, что применение вальпроата совместимы с грудным вскармливанием. Отмеченные побочные эффекты карбамазепина в грудном молоке включать переходный холестатический гепатит и гипербилирубинемии. Рабочая группа ВОЗ по наркотикам и лактации пришел к выводу, что использование карбамазепина с грудного вскармливания является "вероятно, безопасно». Дети подвергаются ламотриджина должны быть проверены на сыпь . Атипичные антипсихотические препараты, такие как olazapine, для которого у нас меньше информации, оказываются как старые нейролептики и может привести к экстрапирамидных побочных эффектов у младенцев . Побочные эффекты от применения карбамазепина, вальпроата, или ламотриджина не поступало. Тем не менее, сывороточных концентраций ламотриджина на 30% материнского уровня в одном из исследований, что привело к рекомендации, что такие дети будут контролироваться на сыпь .

Резюме

Материнская психическим заболеванием, если недостаточно очищенных или неочищенных, может привести к снижению соответствии с дородовой уход, недостаточное питание, воздействие дополнительные лекарства или травы, рост потребления алкоголя и табака, дефицит в мать-ребенок связи, и нарушения в семейном окружении. Психическое здоровье является основой здоровья. Для беременной женщины, способны функционировать оптимально, наслаждаться отношениями, управление беременности, а также подготовиться к рождению ребенка является критическим. Перинатальная здоровье можно представить в рамках модели, которая интегрируется в комплекс социальных, психологических, поведенческих, экологических и биологических сил, которые формируют беременности. Однополярный и биполярный расстройства настроения, которые являются общими у беременных и родильниц, заслуживают внимания поставщиков акушерской помощи. Процедуры для выявления групп риска следует начинать во время беременности, если не в период зачатия. Существует основания полагать, familiality для перинатального риска у женщин с однополярным большим депрессивным расстройством и биполярным расстройством. Использование одного препарата в более высокой дозе отдается предпочтение по сравнению использование нескольких препаратов для лечения психических заболеваний во время беременности. Психотерапевтическое консультирование выгодно для легкой и средней больных женщин с однополярным большим депрессивным расстройством, но, скорее всего, лекарства, необходимые для женщин с тяжелым депрессивным расстройством и биполярным расстройством. Для женщин, которые кормят грудью, измерение в сыворотке крови новорожденных не рекомендуется. Акушерская управления, которая координирует помощь с психиатрической провайдеры, скорее всего, для оптимизации результатов для матерей и их детей. Когда это возможно, междисциплинарный управления с участием акушера пациента, врач психического здоровья, оказанию первичной медицинской помощи, врач-педиатр и рекомендуется для облегчения обслуживания.

Murphy-Ebernez K, Zandi PP, March D, et al. Is perinatal depression familial? J Affect Disord 2006;90:49-55

Расстройство желудка при беременности – это комплекс симптомов, который указывает на нарушение нормального функционирования как самого желудка, так и тонкой и (или) толстой кишки.

Чаще всего, пациентки жалуются на диарею (проще говоря – частый и жидкий стул), реже – запоры, или же частое чередование одного с другим. Не менее неприятными симптомами могут быть колики, ощущение «раздувания как воздушный шарик» (по-научному — вздутие) с урчанием и метеоризмом (выходом большого количества газов).

Будущую маму могут беспокоить так же боли, спазмы, тошнота, рвота, изжога, отрыжка и многие другие неприятные моменты.

Обязательно необходима постановка правильного диагноза соответствующим специалистом. Ведь описанные неприятности могут быть как следствием изменений, которые были обусловлены самой беременностью. Так и внешними факторами. Например, перееданием. Но возможен и более худший вариант — потребление несвежей пищи, заражение и многое другое.

Почему диарея и рвота опасна для мамы и плода?

Диарея крайне опасна для малыша и будущей мамы. Прежде всего потому, что они резко обезвоживают организм. А это ведёт к перестройке всего обмена веществ, нарастанию интоксикации, и общему негативному влиянию на плод.

Кроме того, что в первом, что во втором случае, процесс выхода из организма каловых или рвотных масс всегда связан с общим сокращением мышц брюшной стенки. Следовательно, такое раздражение не может не влиять на возбуждение матки, ведь все наши органы малого таза располагаются недалеко друг от друга. Так что, нельзя исключить самый плохой вариант – чрезмерную стимуляцию матки и опасность выкидыша.

Ну и, естественно, если расстройство вызвано вирусами или бактериями, то, попадая в организм матери, они частично попадают и крохе, ведь у них с мамой пока что одна общая система.

Причины расстройства у беременных на ранних сроках

Как уже было отмечено ранее, причиной могут стать обычные несвежие продукты, а сама диарея не связана напрямую с положением женщины. Если вы сомневаетесь в качестве какого-то продукта или чувствуете привкус чего-то при рвоте, скорее это ваш вариант.

Если же банальное отравление – не ваш вариант, то существуют и обусловленные беременностью случаи. Например, токсикозы первой половины беременности часто сопровождаются не только тошнотой и рвотой, но и диареей, болью, спазмами, метеоризмом, чувством распирания и многими другими неприятностями, которые, как правило, сильнее проявляются ранним утром, после сна. Длятся они, в отличии от отравления не один день. Среди распространённых дополнительных показательных симптомов может быть потребность в кислом или кисломолочном питье.

Эти же токсикозы часто приводят к изменению пищевых предпочтений, которые могут негативно отразится на организме. Женщине начинает хотеться мела с салом или молока с огурцами. Естественно. Что не каждый желудок выдерживает такие сочетания. Сюда же можно отнести и приступы переедания. Например, женщина ощущает, что просто не может жить, если не скушает вот это пирожное, а точнее – десять их штук. Эти самые вкусности могут быть даже самые свежие и замечательные, но организм просто не привык переваривать их в таком количестве.

Нечто похожее может происходить и в том случае, когда женщина меняет рацион не сама. Например, любительница фаст-туда, искренне желая лучшего будущему малышу, отказывается от привычных булочек и переходит на свежие овощи. Но, организму нужно время перейти на новую, даже здоровую пищу.

Кроме того, гормональная перестройка организма часто становится «спусковым крючком» для болей в желудке. По той же причине можно понять почему при месячных болит желудок. Но это вовсе не означает, что подобное состояние – норма, обязательно обсудите его с вашим лечащим врачом.

Причины расстройства у беременных на поздних сроках

На поздних сроках причины диареи могут быть такими же, как и указывалось ранее. Но, помимо них, частыми источниками неприятностей получаются и иные факторы. Например, аллергические проявления иногда сопровождаться и проносами. Кроме того, таблетки так же могут вызывать расстройства. И это при том, что в начале беременности препарат переносился вполне хорошо.

Стоит отдельно упомянуть стрессовые расстройства желудка. Переживания о предстоящих родах, здоровье малыша, отношении с окружающими, своём меняющемся статусе часто провоцирует такую, ничем более не обусловленную реакцию организма.

Однако, помимо таких патологических случаев, в позднем сроке могут происходить физиологические расстройства. Они косвенно указывают на то, что организм готовится к предстоящему процессу рождения малыша и самоочищается. Обычно, за два или три дня до родов, женщина может отмечать у себя признаки такой физиологической диареи. Отличительными её особенностями можно считать кашеобразный, жидкий стул, но обязательно без большого количества водянистых выделений.

Кроме того, в кале отсутствуют примеси (кровь, гной); отсутствуют спазмы, рвота и повышение температуры тела. В этом случае не стоит беспокоится – ваш организм лишь помогает вам подготовится к решающему этапу. Да и вообще, растущая матка может оказывать давление на соседние органы и системы, приводя, в том числе, к проблемам с актами дефекации: поносам и (или) запорам.

Когда требуется экстренная медицинская помощь?

Прежде всего, за срочной помощью необходимо обратится при многократной рвоте. Особенно на поздних сроках. Ведь она может спровоцировать отслоение плаценты и преждевременные роды.

Показателями неблагополучия всегда является наличие крови, причём как в кале, так и при наступлении «промазни» по типу месячных. В этих случаях показана немедленная госпитализация.

Очень плохим симптомом является повышение температуры тела. Особенно на ранних сроках. Ведь это может указывать на наличие инфекции в организме. А последнее, в свою очередь, влиять на формирование плода.

Обезвоживание – ещё одна проблема, которую стоит опасаться. Многие представители животного мира, во время засухи, переживают массовые выкидыши. Таким образом, их организм стремиться выжить. Подобные «защитные механизмы» заложены и в организме человека. Поэтому, сильное обезвоживание, которое сопровождается снижением давления, бледностью, судорогами и предобморочным состоянием или обмороком – сигнал к обязательной неотложной помощи.

Лечение расстройств ЖКТ при беременности в зависимости от срока

Часто при отравлении мы промываем желудок, провоцируя рвоту. Но, при позднем сроке не стоит прибегать к этому методу без наблюдения врача. Ведь мы уже упоминали про опасность чрезмерного напряжения брюшной стенки.

Основное правило при расстройствах – полное восполнение утраченной жидкости. Для этого может подойти несладкий чай. Но, лучше всего применять специальные соляные растворы, которые ещё и нормализуют солевой баланс. К ним относятся: ре-гидрон, трисоль и подобные порошки, которые разводятся согласно инструкции. Но, если в позднем сроке беременности у вас наблюдались отёки и (или) были проблемы с нормальным функционированием почек, помните, что большое количество жидкости – сильное испытание для организма.

Поэтому, вам стоит обязательно поставить в известность вашего лечащего врача. В целом же рекомендуется, в этом случае, употреблять жидкость чаще, но более мелкими порциями.

Очень щадящая диета отлично помогают восстановить работу кишечника. Слизистая овсяная и хорошо проваренная рисовая каша на воде отлично подходят для этого случая. А также ненасыщенные бульоны и сухарики. Но, это в случае, если рвота прекратилась.

В первой половине беременности, тошноту, рвоту и расстройство, обусловленные ранним токсикозом, слегка облегчают кислые напитки (несладкий чай с лимоном), сыворотка.

Что касается медикаментозного лечения в случае инфекционных или гельминтозных диарей, то это должен решать только врач.

Полезное видео

Какие расстройства возникают на ранних сроках беременности можно узнать из этого видео.

Особенности питания беременных при поносе

Как уже отмечалось ранее, важно соблюдать очень щадящую диету. Но, при этом, голодать длительно так же нельзя. Кроме несладкого чая, можно пить отвар шиповника или рисовый отвар (на пол-литра воды чайная ложка риса без горки разваривается как можно сильнее и процеживается).

Естественно, стоит исключить на время мясные блюда. О всяких там копчениях, солениях, острых и жирных блюдах многие женщины забывают вообще во время всей беременности. Но, если у вас самые ранние сроки и вы ещё не пересмотрели свой рацион – повод как раз настал. Первые сутки прекрасно подходят упомянутые выше каши и сухарики, галетное печенье по типу «Мария».

Если вы понимаете, что причиной диареи стали сезонные овощи или фрукты, ограничьте их потребление или откажитесь от определенных сортов вообще. Но помните, что витамины, конечно, потреблять необходимо.

Так же помните, что дробное частое питание гораздо лучше воспринимается организмом, чем трёхразовое «объедание». Поэтому, стремитесь вырабатывать себе график, предупреждать о вашей потребности руководителей, чтобы не пришлось, «умирая с голоду», истреблять целую гору вкусностей, а затем страдать несварением.

Профилактика расстройства желудка при беременности

Сложно переоценивать важность профилактики! Растущий организм внутри матери заставляет постоянно ощущать чувство голода. Но, если вы понимаете, что можете задержаться, возьмите с собой помытые, не скоропортящиеся и проверенные продукты. Тогда не придётся ничего покупать в ближайшем сомнительном заведении.

Не стоит пробовать ничего на базарах и стихийных рынках. Если вас чем-то угостили и во рту вы ощутили неприятный привкус, не бойтесь обидеть человека, отойдите в сторонку и выплюньте. Ведь вряд ли человек желал вам плохого, так что он всё поймёт.

Помните о сочетании продуктов. И если понимаете, что просто умрёте без молока с солёным огурцом, позвольте себе буквально пару глотков и маленький ломтик. Ведь если вы подобного «натрескаетесь от души», то диареи вам не избежать.

Кроме того, переедание может привести к несварению и диареи даже если все продукты будут высшего сорта. Держите себя в руках. А, если понимаете, что проблемы связаны с эмоциональным фоном, отправляйтесь на приятную прогулку, или обратитесь к психологу.

Расстройство желудка при беременности возникает из-за естественных физиологических изменений, происходящих в организме женщины. В это время может ухудшаться общее самочувствие. Беременная начинает страдать от недугов, которые раньше ее никогда не беспокоили.

Фото с сайта gastrodok.com

Под расстройством желудка подразумевается симптоматика нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта. Частые проявления симптомов:

• или , чередование этих состояний;
• боль в животе, кишечные колики;
• вздутие, урчание;

Болевые ощущения бывают разной интенсивности от незначительного дискомфорта и тяжести до сильных колик.

Разновидности расстройства желудка:

• инфекционное – вызвано патологическими микроорганизмами;
• токсическое – провоцируется употреблением ядовитых веществ;
• бродильное – возникает из-за нарушения режима питания;
• гнилостное – характеризуется избытком белковой пищи;
• жировое – появляется при злоупотреблении жирной едой;
• вторичное – является следствием других общих заболеваний.

Расстройство желудка на ранних сроках беременности может быть проявлением . В таком случае тошнота и рвота появляются преимущественно по утрам. Если симптомы не выражены, то особого лечения не требуется. Со временем состояние улучшится самостоятельно.

Токсикоз, который приводит к ухудшению общего самочувствия и потере в весе, обязательно требует медицинской помощи.

Изжога – еще одна распространенная проблема среди беременных, особенно на поздних сроках. Она может быть вызвана повышением внутрибрюшного давления, крупными размерами плода, а также ослаблением тонуса пищеварительного сфинктера.

На последних сроках боль и тяжесть в области желудка является нормой. Расстройство рассматривается врачами как признак беременности. Такие ощущения вызваны физическим давлением матки на органы пищеварения, поэтому лечить в таком случае нечего. Можно только облегчить состояние правильным питанием.

Чем это опасно?

В большинстве случае нарушение работы желудка и кишечника вызывает дискомфорт и ухудшает общее самочувствие женщины.

Наибольшую опасность несет расстройство кишечника, возникшее при беременности на ранних сроках и проявляющееся рвотой и поносом. Оно может быть вызвано пищевым отравлением или употреблением тяжелой пищи. При таком состоянии женщины высока вероятность обезвоживания. Спазмы желудка и рвотные позывы могут привести к , отслойке плаценты или , а также к в третьем триместре.

Высока вероятность того, что диарея без рвоты негативно отразится на развитии ребенка из-за возможного обезвоживания. При нарушении водно-солевого обмена плод недополучает необходимые питательные вещества.

Кишечные инфекции не несут прямой угрозы для малыша, но могут повлиять на течение беременности. Наиболее опасны инфекционные заболевания, которые проявляются выраженной симптоматикой интоксикации. Они могут поставить беременность под угрозу.

Хроническая диарея приводит к истощению организма и , последствием которой может стать .

Причины

Причиной кишечного расстройства чаще всего становится несоблюдение режима питания и переедание. Аппетит во время беременности повышается, поэтому женщина начинает много есть. Это и приводит к несварению желудка, тяжести в нем и поносу.

Во время беременности происходят существенные изменения, которые затрагивают и ЖКТ. Женщина может столкнуться с проблемой, когда продукты, которые ранее усваивались нормально, теперь не перевариваются.

Наиболее распространено расстройство желудка при беременности именно на ранних сроках. Из-за изменения вкусовых предпочтений беременная начинает совмещать несовместимые продукты, например, употреблять шоколад вместе с солеными огурцами. Такие сочетания также приводят к несварению.

Расстройство кишечника при беременности может быть вызвано замедлением или ускорением перистальтики. Это приводит к воспалительным процессам в желудке, нарушению усвояемости еды и всасывания питательных веществ.

Другие причины расстройства желудка:

• заболевания органов пищеварительного тракта (гастрит, язва, панкреатит, дисбактериоз);
• гельминтоз;
• кишечные инфекционные заболевания;
• стресс;
• прием медикаментов, особенно антибиотиков;
• аллергические реакции.

Жидкий стул в конце последнего триместра может быть предвестником скорых родов. Это признак подготовки организма к родильному процессу. Такое состояние иногда сопровождается схваткообразной болью внизу живота. Накануне родов также может возникнуть диарея без видимой причины.

Нужно ли обращаться к врачу?

При появлении признаков расстройства желудка при беременности медицинская помощь обязательна. Необходимо выявить причину этого состояния, поэтому понадобится обследование. Если расстройство вызвано погрешностями в питании, то врач поможет составить меню, подберет диету.

Лечение

Лечение нужно только при расстройствах, вызванных острыми или хроническими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, отравлением или кишечными инфекциями. В остальных случаях состояние беременной корректируется диетическим питанием.

Терапия отравления предполагает применение сорбентов (Смекта, ) и регидратационных растворов (Регидрон, Хумана электролит).

Фото с сайта vkazivka.com

Изжогу во время беременности можно уменьшить, если принимать антацидные препараты, например, Фосфалюгель или Маалокс. От диареи поможет Смекта, из натуральных средств – рисовый отвар.

Но если понос вызван инфекционным заболеванием, то не следует заниматься самолечением. В этом случае повышаются риски для прерывания беременности или нарушений плода из-за неверно подобранного препарата. Следует как можно скорее обратиться к врачу.

Запор следует лечить с помощью употребления пробиотиков, кисломолочных продуктов и правильного питания. Важно нормализовать перистальтику кишечника.

Также в лечении дисбактериоза важную роль играют пробиотики. Они восстанавливают баланс полезных микроорганизмов в желудке и кишечнике. Следует отметить, что от состояния кишечной микрофлоры напрямую зависит иммунитет женщины. Поэтому пробиотики помогают не только избавиться от частых запоров и диарей, но повышают общую сопротивляемость организма против вирусных и инфекционных болезней.

Гельминтозы негативно отражаются на состоянии здоровья и несут особую угрозу для беременной женщины. Лечение осуществляется только под контролем врача.

Профилактика

Расстройство пищеварительной системы в общем и желудка, в частности, во время беременности предотвратить просто. Рекомендации диетологов следующие:

• отказаться от жареной, жирной, острой пищи, не есть копченостей, грибов, фаст-фуда, полуфабрикатов и другой тяжелой еды;
• ежедневно употреблять кисломолочные продукты, желательно на ночь выпивать стакан свежего йогурта или кефира;
• не переедать, размер порций должен оставаться прежним;
• не есть позже, чем за 2 часа до сна;
• соблюдать правила личной гигиены, мыть руки перед едой;
• ежедневно включать в рацион свежие фрукты и овощи, при этом нежелательны экзотические плоды, предпочтение следует отдавать сезонным;
• уменьшить количество потребляемого кофе, не пить напиток натощак;
• следить за качеством употребляемой пищи, не есть просроченные продукты или еду с просроченным сроком годности;
• ограничить употребление блюд, приготовленных вне дома.

Беременной следует употреблять только натуральную домашнюю пищу, тогда проблем с пищеварением у нее не будет. Готовить еду нужно каждый день, и по возможности уменьшить количество готовых блюд, которые хранятся в холодильнике больше 2 дней. Они могут вызвать расстройства пищеварения.

Нарушения работы ЖКТ могут проявляться по-разному, в зависимости от вызвавших их причин и состояния организма. Наибольшую опасность представляют расстройства, вызванные кишечными инфекциями.

Как реагировать на расстройство кишечника во время беременности?

Если общее состояние не нарушено, но беспокоит урчание в животе и газы, достаточно принять активированный уголь или другой адсорбент. Эффективна фитотерапия - прием отваров из ромашки, фенхеля, семян укропа.

Если появился частый жидкий стул при нормальном самочувствии, необходимо:

• выдержать голодную паузу в течение нескольких часов;
• нормализовать диету, исключив жирную, жареную, копченую пищу, употреблять до 1,5-2 литров чистой воды в сутки;
• пить чай с добавлением листьев мяты, мелиссы, настой из кожуры граната;
• есть чернику или варить из нее кисель;
• принимать отвар пустырника при эмоциональном напряжении.

При дискомфорте в желудке и кишечных коликах хорошо помогают спазмолитики в сочетании с фитосборами, но использовать их можно только после врачебной консультации. Любое стойкое нарушение работы желудка и кишечника требует обращения за медицинской помощью. Самостоятельно эту проблему решать нельзя, так как можно упустить время и нанести вред плоду.

Известно, что существует тесная физиологическая взаимосвязь между желудочно-кишечным трактом и маткой. Но может ли расстройство кишечника быть первым признаком беременности? Этот вопрос часто задают женщины на приеме у гинеколога. Судить об этом, ориентируясь только на нарушения стула, нельзя. Беременность должен подтвердить специалист, проведя осмотр и диагностические процедуры.

Виды расстройств

Расстройства системы пищеварения могут носить различный характер, иметь физиологические или патологические причины. К примеру, при беременности на ранних сроках обусловлены физиологическими изменениями.

Организм будущей матери с помощью гормона прогестерона старается уменьшить сокращения маточной мускулатуры, чтобы исключить выкидыш. Кишечник имеет общую иннервацию с маткой, поэтому его моторика также уменьшается. Опорожнение кишечника становится затруднительным.

Дискомфорт в области желудка объясняется изменением кислотности желудочного сока на фоне гормональной перестройки. В дальнейшем гормональный фон уравновешивается и происходит нормализация пищеварительных процессов.

Неустойчивый стул, когда запоры сменяются поносами, чаще возникает на фоне хронических заболеваний желудка и кишечника. Явления метеоризма появляются при погрешностях в диете, пищевом отравлении.

При кишечной инфекции могут наблюдаться:

• боли в животе различного характера, локализации и выраженности;
• тошнота;
• рвота;
• нарушение общего состояния, лихорадка, головная боль.

Расстройство кишечника у беременных

Расстройство кишечника на ранних сроках чаще проявляется в виде задержки дефекации. Также наблюдается повышенное газообразование, вздутие живота, дискомфорт в области желудка и кишечника. При хронических заболеваниях ЖКТ и угрозе выкидыша беременную женщину могут беспокоить боли в животе и частый жидкий стул.

Поносы на поздних сроках объясняются усилением сократительной активности маточной мускулатуры перед родами, соответственно ускоряется моторика кишечника, появляется частый жидкий стул. Так организм стремится избавиться от лишних шлаков и облегчить процесс появления малыша на свет.

Причины

Кишечные нарушения у беременных могут быть вызваны различными факторами:

• гормональный дисбаланс на разных сроках вынашивания плода;
• стресс, вызывающий и учащение стула;
• сдавление увеличенной маткой прямой кишки и ее сосудов;
• низкая физическая активность;
• хронические заболевания пищеварительного тракта;

Кроме того, расстройство кишечника могут вызвать нарушения питания: появление новых предпочтений в еде и необычные сочетания продуктов из-за изменений вкусовых ощущений, переедание, употребление некачественных продуктов.

Прием антибиотиков по поводу острых воспалительных процессов, в том числе кишечных инфекций, способен вызвать развитие . Расстройство кишечника может быть спровоцировано избыточным приемом аптечных витаминов.

Симптомы

Расстройства пищеварительного тракта при беременности проявляются в виде следующих симптомов:

• дискомфорт, боли и тяжесть в области желудка, усиливающиеся после еды;
• тошнота;
• изжога;
• после еды;
• неприятный привкус во рту;
• боли в животе, кишечные колики;
• повышенное газообразование;
• урчание в животе;
• задержка стула;
• жидкий частый стул;
• примесь крови в стуле.

Лечение

В терапии акцент должен быть сделан на нормализацию диеты и травяные сборы (но при запорах сенна беременным противопоказана). При первых признаках нарушений стула нужно получить консультацию специалиста, особенно это касается тех случаев, когда нарушается общее состояние женщины. Чаще это обусловлено кишечной инфекцией.

После уточнения диагноза доктор подберет препарат. Лекарство быстро снимет все неприятные проявления болезни у будущей мамы, не оказав негативного воздействия на плод. Если женщина принимает антибиотик бесконтрольно, по собственной инициативе, это может усугубить кишечные нарушения из-за развития дисбактериоза.

Если вы переели, необходимо сделать голодную паузу. При метеоризме и легкой диарее на фоне нездорового питания хорошо помогают рисовый отвар, травяные чаи, способствующие закреплению стула, коррекция рациона и переход к дробному приему пищи. Если это не дало результата, гастроэнтеролог подберет оптимальный ферментативный препарат, который улучшит процесс переваривания.

Последствия

Расстройства органов пищеварения во время беременности ухудшают общее состояние женщины. Рвота и сбои в дефекации вызывают астению, снижение настроения, нарушают аппетит и сон.

Это может оказать негативное воздействие на растущий плод, нарушить его нормальное развитие. Поносы и рвота чреваты выкидышем, отслойкой плаценты, преждевременными родами, формированием замершей беременности.

Опасными последствиями частого жидкого стула являются обезвоживание и истощение, снижение иммунной защиты. Может возникнуть хронический колит с периодами изнуряющей диареи при обострениях.

Запоры часто приводят к появлению геморроидальных узлов, трещин прямой кишки. В запущенных случаях возможно развитие кишечного кровотечения. Опасным осложнением является воспалительный процесс стенок прямой кишки и окружающих ее тканей с развитием парапроктита. В этом случае будет нужна неотложная хирургическая помощь.

Профилактика

После наступления беременности следует:

• исключить физические и нервные перегрузки;
• питаться дробно, отдавая предпочтение полезным и легкоусвояемым продуктам;
• готовить на пару;
• исключить из питания консервы, колбасы, продукты, содержащие грубую клетчатку и способствующие брожению (капуста, бобовые, газированные напитки, сдобные мучные изделия);
• контролировать свежесть и качество продуктов;
• отказаться от алкоголя и курения;
• хорошо мыть овощи и фрукты;
• вести активный образ жизни, больше двигаться.

При любых сбоях нужно обращаться к врачу, который установит причину недомогания и назначит адекватное лечение. Гастроэнтеролог отрегулирует диету, что нормализует функцию кишечника. Это поможет будущей матери справиться с недугами и произвести на свет здорового малыша.

Полезное видео: профилактика и лечение кишечных инфекций